Manejo Odontológico del Paciente Adulto Mayor (PAM):

Dra. Jéssica Gazel Bonilla
Odontóloga Geriatra
Universidad Federal de Paraná, Brasil.

Introducción:

El ser humano pasa por distintas etapas durante su desarrollo y dentro de los cuales sufre muchos cambios tanto a nivel físico como psicológico.
Los Adultos Mayores tienen características propias, sistémicas, farmacológicas, nutricionales, psicológicas, económicas, sociales, odontológicas, etc. que complican su evaluación.
La boca es la ventana de la salud del cuerpo ya que refleja indicios y síntomas de salud y/o enfermedad, incluso algunas enfermedades que afectan al organismo en su conjunto pueden tener su primera manifestación en la cavidad oral.

Factores que pueden influir en la Salud Oral de la PAM:

- La boca tiende a secarse por la disminución de la saliva debido a ciertos medicamentos.
- La piel de los labios en edades muy avanzadas se arruga.
. Mayor desgaste de la superficie de los dientes, pérdida del hueso alveolar, dientes afilados, quebradizos y de color amarillo.
- Disminución del gusto.
- Se reduce el tejido nervioso y los vasos sanguíneos, provocando menor sensibilidad.
- Se reduce la capacidad para soportar la presión de una prótesis dental y disminuye la capacidad para masticar.
- Menos capacidad defensiva y reparadora de los tejidos frente a la agresión bacteriana, con frecuencia de infecciones por hongos y, en caso de lesión retrasando la cicatrización, lo que precipita la perdida de los dientes.

Enfermedades de Base:

- Enf. Cardiovasculares
-Enf. Neurológicas
- Diabetes Mellitus
- Hipertensión Arterial
- Osteoporosis
- Enf Hematológicas y Coagulopatías
- Alteraciones Hepáticas
- Visuales y Motoras
- Insuficiencia Renal
- Alteraciones Nutricionales de origen Mental.
- Cuadros que provoquen algún grado de Inmunosupresión.

Cuando un paciente presenta alguna de estas patologías, es primordial determinar si el paciente está en tratamiento y si el cuadro se encuentra estabilizado, antes de ejecutar cualquier maniobra odontológica, por sencilla que ésta pueda ser.

Si las circunstancias lo ameritan, el paciente debe ser remitido al médico tratante para su evaluación, aunque ello implique la postergación del tratamiento dental.

En pacientes con problemas hepáticos y/o renales, las precauciones deben centrarse en las alteraciones sistémicas que generan estos cuadros, especialmente a nivel circulatorio, hematológico e inmunológico y que puedan complicar el tratamiento dental.

Además es importante el ajuste de las dosis de cualquier fármaco a indicar, pues éstos casi sin excepción se metabolizan en el hígado y se excretan vía renal, con lo que inevitablemente las concentraciones de fármaco que recibe el paciente sufren modificaciones.

Pacientes con alteraciones motoras, visuales y mentales, indiscutiblemente se encuentran limitados para mantener una adecuada higiene oral. En ellos es fundamental indicar técnicas de higiene oral simplificadas.

A pesar de que la salud oral del PAM está determinada por diversos factores tanto propios como ambientales, hoy se sabe que en un alto porcentaje de la población geriátrica presenta condiciones de salud oral bastante precarias, reflejadas en el hecho de que la condición de mayor prevalencia es el Edentulismo.

Terapia Farmacológica:

Todo fármaco administrado a un paciente, junto con ejercer su acción farmacológica benéfica, lleva asociada la capacidad de producir efectos secundarios y reacciones adversas en el organismo, especialmente en tratamientos de larga duración.

Estos efectos secundarios deben ser ampliamente conocidos por el odontólogo, para controlar su efecto y contrarrestarlos cuando sea posible. Su eventual aparición debe ser explicada al paciente antes de iniciar la terapia, para que esté prevenido en caso de que ocurran.

Efectos orales secundarios más frecuentes por medicamentos:

Xerostomía y Sialoadenosis (lesión crónica que afecta simultáneamente a múltiples glándulas salivales).
Disgeusia (alteraciones del gusto)
Estomatitis alérgicas
Alteraciones gingivales (hiperplasias, sangrado, gingivitis).
Reacciones liquenoides
Eritema multiforme o polimorfo
Pénfigo y Lupus eritematoso medicamentoso.
Candidiasis Oral
Osteonecrosis por bifiosfonados.

Muchos de los fármacos utilizados por pacientes geriátricos provocan como efecto secundario principal que es la Xerostomía, una disminución del flujo salival.

La principal complicación derivada de xerostomía de larga duración es el aumento de incidencia de caries radiculares y de candidiasis oral, además de la aparición o aumento de las molestias en pacientes portadores de prótesis removible.

Cuando un paciente padece de xerostomía, se debe determinar la causa que la genera, antes de indicar cualquier producto. Así, en el caso de alteraciones reversibles como el stress y la ansiedad, pacientes con deshidratación, casos de diabetes no compensados o cuando la xerostomía es debida a determinados fármacos.

Pacientes bajo terapia con anticoagulantes, requieren la suspensión temporal del fármaco, cuando el odontólogo requiera realizar procedimientos que provoquen algún grado de hemorragia. Todo el proceso ha de efectuarse en estrecha comunicación con el médico tratante, pues es él quien determina cuándo y por cuánto tiempo el paciente suspenderá la terapia.

Consideraciones odontológicas por medicamentos:

- Consulta médica
. Protocolo de reducción del stress
. Protocolo sobre hipotensión ortostática (posición semisupina del sillón)
. Precauciones en anestesia local y vasoconstrictor.
- Investigar efectos secundarios orales
. Alerta sobre interacciones farmacológicas.

Clasificación de la Persona Adulto Mayor (PAM):

Las siguientes son las definiciones que de manera aproximada tienen consenso en el ámbito médico de la Clasificación de la Persona Adulta Mayor

PAM Sano e Independiente:

Es una PAM sin ningún tipo de enfermedad incapacitante:

Es independiente para realizar sus actividades básicas e instrumentales en su vida cotidiana y carece de problemas mentales o sociales graves y relacionados con su salud

PAM Parcialmente Dependiente:

- Pacientes que necesitan algún tipo de ayuda para realizar sus tareas cotidianas.
- No presentan demencias ni conflictos sociales que generen riesgo a su salud.
- Sus problemas de salud pueden ser atendido con el servicio convencional y con la especialidad médica pertinente.

PAM Totalmente Dependiente:

- Aquella persona que precisa de ayuda para la realización de actividades comúnmente consideradas básicas para el desenvolvimiento autónomo de la vida diaria.

PAM Frágil o de Alto Riesgo:

- Conserva su independencia precariamente.
- La principal característica en este perfil es el riesgo a volverse dependiente o tener una situación continuada de discapacidad.
- Tiene alto riesgo de generar síndromes geriátricos.

Paciente confinado:

- Es aquel que solo puede salir de su vivienda, auxiliado por una silla de ruedas o una camilla
- Mayor de 80 anos.
- Predomina de sexo femenino.
- Con cualquier tipo de discapacidad física para las actividades de la vida diaria.

Paciente Institucionalizado:

- Es aquel que presenta pérdida de la autonomía, lo cual indica que la persona deberá aprender a conformarse con las reglas y rutinas del hospital.

Paciente Geriátrico:

Presentan una o más enfermedades crónicas que intervienen directamente en un estado de discapacidad.
Son dependientes para realizar las actividades cotidianas básicas  presentan una alta incidencia de enfermedad neurodegenerativa o mental.

Objetivos de la historia clínica:

1- Conocer al paciente íntegramente, no solo su boca. (Salud en general y aspectos psicológicos y sociales.)
2. Identificar a los pacientes con alguna patología previa, que suponga un serio problema para su vida o que pueda complicar el tratamiento médico/dental.
3. Mejorar la comunicación con el médico del paciente, acerca de los problemas de salud.
4. Ayudar a establecer una buena relación odontólogo-paciente, demostrándole que se le atiende integralmente.
5. Proteger al odontólogo desde el punto de vista legal (Consentimiento Informado).
6. Las necesidades que el paciente expone, sus prioridades de tratamiento y las expectativas que tiene en relación al éxito de este.
7. Reconocer no solo enfermedades específicas, sino el estado psicológico del paciente, sus rasgos de personalidad, comportamientos o estados de ánimo especiales.

Valoración Geriátrica Integral:

- En los PAM, el primer signo de enfermedad rara vez es un síntoma especifico, como sucede en las personas jóvenes.
- En ellos, puede manifestarse como un entorpecimiento de su capacidad funcional.
- En las Personas Adultas Mayores, no siempre el tejido o el órgano enfermo es el que determina el trastorno funcional.
- Además, el estado general no está separado de su salud bucal, ya que cualquiera de estos aspectos puede llegar a condicionar o a deteriorar otro.
- Se debe evaluar la situación social del paciente, su independencia funcional, su potencial cognitivo y tratar de detectar posibles síntomas de depresión.

Tabla 1. Diagnóstico:

O
Oral: Estado de la boca, restauraciones, salivación, prótesis, oclusión, etc.

S
Sistémico: Cambios fisiológicos, enfermedades crónicas, medicamentos, etc.

C
Capacidades Funcionales: Independencia, higiene bucal, movilidad, etc.

A
Autonomía: Para tomar decisiones o dependencia de familiares

R
Realidad: Establecer un plan de tratamiento acorde a las limitaciones.

Cuestiones a plantearse antes de comenzar el Plan de Tratamiento:

- Si el adulto mayor valora su salud.
- Si quiere mejorar su imagen.
- Si comprende lo que se le explica y si desea el tratamiento.
- Si está capacitado para recibirlo.
- Si su colaboración será psico-físicamente adecuada.
- Su consentimiento informado.
- Su estado general y su capacidad de longevidad.
- Circunstancias sociales, factores económicos, dieta, higiene oral y desplazamientos.

El más importante:

SI EL TRATAMIENTO MEJORARÍA SU CALIDAD DE VIDA.

Plan de Tratamiento:

La posibilidad de obtener un tratamiento exitoso, ya sea este parcial o total.
La posibilidad de mantener los dientes naturales en boca el mayor tiempo posible
Se debe conseguir los efectos estéticos deseados.
Utilizar prótesis sin movilidad o sin rechazo psicológico, y la posibilidad de no hacer ningún tratamiento.

Factores determinantes en el manejo clínico del paciente geriátrico:

1. Los deseos y expectativas del paciente.
2. El tipo y la severidad de las necesidades dentales del paciente.
3. El impacto de los problemas en la calidad de vida del paciente.
4- La probabilidad de resultados positivos del tratamiento.
5. La disponibilidad de alternativas al tratamiento razonables y menos complejas.
6. La capacidad del paciente para tolerar el estrés del tratamiento.
7. La capacidad del paciente para mantener su salud bucodental.
8. La capacidad financiera del paciente y otros recursos.
9. La habilidad del dentista (incluyendo recursos tales como su destreza y equipo).
10. Otras cuestiones pertinentes.

Pronóstico:

En los pacientes adultos mayores, el pronóstico En primer lugar, tenemos que considerar los problemas y
complicaciones médicas existentes dependerá en gran parte de su estado físico, emocional y nutricional, de su salud mental y general.

Una serie de aspectos importantes que el odontólogo debe valorar y aplicar.

Habrá que valorar la capacidad del individuo para comprender la importancia de su higiene en el mantenimiento de su salud bucal y su capacidad física para ocuparse de ello.

Considerar los factores estéticos y funcionales que mejoren su imagen y estimulen su voluntad para actuar en sociedad, lo que contribuiría a mejorar su calidad de vida.

Identificar el entorno familiar y la eventual disponibilidad de personas que lo ayuden en su higiene.
Investigar la posibilidad de que el paciente pueda acceder al consultorio y que pueda desplazarse cómodamente en su interior.

Valorar la capacidad de comprensión de instrucciones o la necesidad de un acompañante.

Determinar si puede dar la autorización para su tratamiento o si tal tarea recae en un familiar.

Conclusiones:

La atención primaria en el paciente adulto mayor debe estar enfocada hacia la educación del cuidador y del paciente con respecto a:

- Técnicas de cepillado dental-
- Diferentes técnicas de control de placa bacteriana.
- Cuidado y uso correcto de prótesis dentales.
- Aplicación de flúor y prevención de caries radicular, prevención y detección de cáncer orofacial,
- Prevención de afecciones de la Articulación Temporo Mandibular..
- Programación de citas de acuerdo a la patología sistémica (los pacientes con cardiopatías deben citarse más frecuentemente).

Referencias Bibliográficas:

Ribeiro de Castro MC, Ramos-e-Silva M, 2005
Splieth C, Meller C: Importancia de Medidas Preventivas en el Adulto Mayor. Rev Dent Chile. 2003;94:8
Herrera Tejedor J. La depresión en el anciano. Atención Primaria.2000;3026:339-46
Roisinblit, Ricardo Odontología para las personas mayores. – 1a ed. – Buenos Aires : el autor, 2010. E-
Book. ISBN 978-987-05-8669
Gutierrez Robledo LM. El proceso de envejecimiento humano: implicaciones
clínicas y asistenciales. Rev Fac Med UNAM. 1998;41(5):198-206.
Baum BJ. ed. Oral and dental problems in the elderly. Clin Geriatric Med 1992; 8:447-699.
Beers, Mark H. y Robert Berkow. The Mer ck Manual of Geriatrics. Dental and Oral Disorders. 2000 Versión
Internet, www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/
Dolan TA, Monopoli MP, Kaurich MJ, Rubenste in LZ. Geriatric grand rounds: oral diseases in older adults. J Am Geriatr Soc 1990; 38:1239-1250.
Fedele DJ, Jones JA, Niessen LC. Oral cancer screening in the elderly. J Am Geriatrics Soc 1991; 39:920-925.
Gordon SR, Jahnigen DW. Oral assessment of the adentulous elder ly patient. J Am Geriatrics Soc 1986; 34:276-8
Hujoel PP, Drangsholt M, Spiekerman C, et al. Periodontal disease and coronary heart disease risk. JAMA. 2000; 284 (11):1406-1410.
Shay K, Ship JA. The importance of oral health in the older patient. JAGS 1995; 43:1414-1422.
Ship JA. The influence of aging on oral heal th and consequences for taste and smell. Physiol & Behav. 1999; 66(2); 209-215.
WHO Kobe Centre. Good Oral Health in Agei ng Societies: To Keep Healthy Teeth for Your Healthy Life. Proceedi ng of a WHO International Sy mposium, Kobe, Japan, 10 November 2001.
WHO Kobe Centre. Good Oral Health in Ag ing Societies: Filling the Gap between Dental Health and Life Expectancy. Proc eeding of a WHO International Symposium, Kobe, Japan, 2 June 2001.
Sao Paulo, 1976;339. Citado en Lopes de Siquiera R,Vieira Botelho MI, Gontijo Coelho FM. A velhice: algumas
Consideracoes teoricas e conceituais. Cienc. saude coletiva Sao Paulo 2002-
Jauregui R, Estremero J. Evaluacion geriatrica multidimernsional. En: Rubinstein A, Terrasa S, Durante E,
Rubinstein E, Carrete P. Medicina familiar y practica ambulatoria. 1a ed. Edit. Medica Panamericana. 2001.
Montes JL. Impacto de la Salud Oral en la Calidad de Vida del Adulto Mayor. Rev Dent Chile. 2001;92:29-31