Rehabilitación Oral en adultos mayores de 60 años en el Hospital de geriatría y gerontología Dr. Raúl Blanco Cervantes

Autora: Jéssica Gazel Bonilla

Orientador: Dr. Mario Mainieri.

Universidad Latina de Costa Rica.

Capítulo I

Introducción

1.1 Antecedentes

La Odontogeriatría es la rama de la medicina y de la odontología que se ocupa de la salud bucodental del adulto mayor. Uno de sus principales objetivos es sensibilizar a los profesionales de la salud para que los adultos mayores modifiquen su actitud respecto a la atención dental, con el fin de procurarles una mejor calidad de vida.

El envejecimiento de la población y la mejoría del nivel socioeconómico hacen previsible una mayor frecuencia de la afluencia y cobertura de la población geriátrica a los cuidados dentales, lo que implicará que los odontólogos deban atender a pacientes portadores de patologías crónicas y polimedicados.

El adulto mayor es una persona que ha acumulado durante toda su vida una serie de experiencias  que lo llevaron a ser como es.  Es un individuo con características propias de su edad, que se relacionan en mayor o menor grado entre sí, entre las cuales, se pueden mencionar como principales: las sistémicas, psicológicas, odontológicas, nutricionales y farmacológicas, que pueden agregarse o sobreponerse además de eventuales problemas económicos y sociales.

Hoy es posible encontrar al adulto mayor con muchas piezas dentarias en buen estado, y otras que junto al tejido periodontal, presentan las características propias de la edad como son:  la erosión, la abrasión, la abfracción, la esclerosis pulpar, las inclinaciones o giroversiones, la reducción del soporte óseo y los problemas periodontales.  La pérdida de piezas dentales que se producía en el pasado como consecuencia de la caries, enfermedad periodontal, por costumbres o prescripción médica para la eliminación de procesos sépticos, ya no ocurre con tanta frecuencia.  Todo esto hace que nos encontremos con adultos mayores mucho más demandantes y exigentes de soluciones conservadoras que no son siempre de fácil resolución para el odontólogo general. Castellanos Suárez, J. entre otros. (2002).

Una recopilación bibliográfica, resulta necesaria ante la gran cantidad de tratamientos fracasados y que no cumplen con las expectativas del paciente, afectando tanto su rehabilitación funcional como la emocional y por lo tanto desmejorando su calidad de vida.

Así mismo esta investigación pretende informar sobre los cambios fisiológicos que se pueden encontrar en el adulto mayor, así como también sobre las diferentes patologías que comúnmente se presentan en ellos e interfieren con la rehabilitación oral.

Tratará también sobre las diferentes técnicas y procedimientos que se pueden utilizar para la rehabilitación oral, haciendo énfasis en la rehabilitación integral y protésica (edéntulos parciales y totales), de tal forma, que la información recopilada puede ser utilizada por el odontólogo general, como texto de referencia y consulta durante la rehabilitación oral del adulto mayor.

En los últimos años la odontología ha tenido mayor presencia en la medicina general y de especialidad, si bien es importante reconocer que la mayoría de los médicos muestran cierta renuencia a comprender los padecimientos y procedimientos odontológicos.

En odontogeriatría las condiciones multifactoriales de los padecimientos de los pacientes y su tratamiento brinda la oportunidad para que el equipo interdisciplinario muestre su capacidad de trabajo coordinado. La comprensión de padecimientos odontológicos de los pacientes geriátricos puede determinar la selección de alimentos, y las repercusiones sistémicas de los padecimientos odontológicos como  neumonía, complicaciones de artrosis, dolor orofacial, control de glicemia en diabéticos  así como neoplasias, y todos aquellos padecimientos odontológicos comunes en pacientes geriátricos.

El olvido constante de la salud oral y una inexplicable separación de la boca del resto del cuerpo hecha por médicos y odontólogos, así como la creencia errónea de algunos médicos que piensan que el odontólogo sólo tiene la obligación del cuidado y tratamiento de los dientes, nos demuestra la falta de comunicación entre los equipos de salud; siendo ésta imprescindible para la excelencia en los modelos de atención integral del paciente en cualquier etapa de su vida.

Existe poca literatura especializada en la rehabilitación oral para el adulto mayor, que tome en cuenta todos los aspectos prácticos y teóricos relacionados con los cambios fisiológicos, morfológicos y psicológicos de los mismos, así como todas las posibles patologías asociadas.

En el campo de la geriatría, se han publicados textos dirigidos al médico general, que hablan sobre los cambios morfológicos y estado psicológico de los adultos mayores. A nivel nacional se puede citar como publicación reciente la siguiente: Temas prácticos en Geriatría y Gerontología del Dr. Fernando Morales Martínez (1999).

El perfil de la práctica profesional en cualquier disciplina, está determinado por la realidad del entorno: sus necesidades básicas, su historia, su nivel de desarrollo socioeconómico. Su relación y su cultura.

El Dr. Fernando Sáenz Forero (2001) publica el artículo de revisión bibliográfica: “El edentulismo en la tercera edad” cuyo resumen es lo siguiente:

“Edentulismo” no es un término que se refiere al paciente desdentado exclusivamente, sino a un concepto que analiza de manera integral las causas de la pérdida de las piezas dentales, la manera de prevenir esas pérdidas, su epidemiología, la iatrogenia de las prótesis y los factores sociales, culturales y económica que inciden en el proceso.

El Dr. Fernando Sáenz Forero (2002) escribe el artículo “Principios biológicos en la Rehabilitación Odontológica del Paciente de Tercera Edad”

El resumen del artículo en cuestión es el siguiente: en el pasado la práctica de la odontología reconstructiva fue dominada por principios mecánicos, hoy algunos de esos principios han sido sometidos al escrutinio de la investigación clínica y epidemiológica, y están prevaleciendo más los principios biológicos.  Este aspecto es importante en el manejo prostodóntico de todo paciente, pero resulta fundamental en el manejo del paciente adulto mayor.

Se analizaron algunos principios mecánicos a la luz de esta concepción biologista, tales como la ley de Ante, la reposición de rutina de los dientes perdidos de los tratamientos por disturbios temporo-mandibulares (DTM) y se concluye en la necesidad de un manejo más biológico de la reconstructiva odontológica; especialmente en el paciente geriátrico.

En resumen con respecto a estudios realizados en Costa Rica, se puede decir que el odontólogo privado que ejerce la práctica y el de la Caja Costarricense de Seguro Social, no disponen de un libro de referencia para su actualización, que reúna todos los aspectos relacionados con la rehabilitación oral o bucal en el adulto mayor, material sumamente necesario si se toma en cuenta que la mayoría de los profesionales nunca recibieron un curso de odontogeriatría  como parte de su educación formal.

Por todo esto es imprescindible que el médico de primer contacto realice a conciencia una exploración general incluyendo cavidad oral y tejidos adyacentes; así como el odontólogo de primer contacto debe realizar una historia médica general, ya que ambos conllevan la responsabilidad del diagnóstico integral inicial del paciente. (Díaz Guzmán, L (2002).

1.2 Justificación

Actualmente en el país, solamente el Hospital Raúl Blanco Cervantes presenta un servicio de odontología especializado en la atención de adultos mayores de 60 años; y se atiende una consulta que proviene de referencias del resto del país o que por pertenecer al área de atracción del Hospital les corresponde éste como lugar de consulta.

Adicionado al hecho de que sólo existe un servicio especializado en el tratamiento del adulto mayor, solamente en el hospital Rafael Ángel Calderón Guardia y en el hospital Nacional Psiquiátrico se realizan también rehabilitaciones protésicas a nivel nacional, por lo que estos servicios se encuentran saturados y son servicios en los que se debe aprovechar con la máxima eficacia el tiempo de atención clínica del paciente.  Solamente en el hospital Blanco Cervantes  se rehabilitaron protésicamente en el 2004 un total de 885 personas, entre prótesis parciales y totales, pero en ese mismo año se realizaron un total de 829 extracciones dentales,  en el 2005 se rehabilitaron protésicamente 921 personas, se realizaron 1785 exodoncias, 5050 restauraciones ( entre amalgamas y resinas), y se realizaron 115 endodoncias, lo cual nos indica que posiblemente en el futuro, igual número de personas requerirán rehabilitación protésica, endodóntica y restaurativa.

Del mismo estudio se desprende los siguientes cuadros:

Cuadro 1

Procedimientos realizados en el Servicio de Odontología del Hospital Blanco Cervantes en el 2004

Mes	Exodoncia	Operatoria	Endodoncia	Prótesis	Periodoncia
Enero	71	251	15	85	81
Febrero	54	338	13	70	76
Marzo	66	398	18	66	111
Abril	69	290	13	58	73
Mayo	93	272	15	75	210
Junio	75	263	19	64	159
Julio	53	316	19	67	45
Agosto	65	300	10	79	96
Septiembre	68	254	9	73	82
Octubre	76	272	13	77	69
Noviembre	73	250	15	93	55
Diciembre	66	251	7	78	43
Total	829	3571	166	885	1100

Fuente: Francisco Brenes Quesada.

Personal Administrativo del Hospital de geriatría y gerontología del Dr. Raúl Blanco Cervantes, realizado en enero del 2005.

Cuadro 2:

Procedimientos realizados en el en el Servicio de Odontología del Hospital Blanco Cervantes año 2005

Mes	Endodoncia	Operatoria	Exodoncia	Prótesis	Periodoncia
Enero	10	235	70	37	82
Febrero	9	316	62	49	73
Marzo	5	409	88	79	147
Abril	10	447	78	80	68
Mayo	9	316	62	43	214
Junio	13	408	47	98	248
Julio	22	485	35	111	189
Agosto	5	608	68	50	244
Septiembre	9	549	30	111	163
Octubre	7	420	367	73	156
Noviembre	12	318	473	113	151
Diciembre	4	339	305	77	162
Total	115	5050	1785	921	1897

Fuente: Francisco Brenes Quesada.

Personal Administrativo del Hospital de geriatría y gerontología del Dr. Raúl Blanco Cervantes, realizado en junio del 2005.

Es importante señalar que de acuerdo a las normas de prestaciones odontológicas de la institución aseguradora, en el primer nivel de atención el odontólogo deberá estar capacitado para atender al adulto mayor y prestarle servicios educativos, de apoyo a grupos comunitarios y de capacitación en salud, para lo cual no está debidamente capacitado; deberá también prestar servicios en prevención, consistentes en la  aplicación de fluoruros, control de hábitos de higiene, campo en donde es indispensable profundizar en la formación del profesional, en el campo de la nutrición e instrucciones de fisioterapia apropiadas para la tercera edad; y por último como parte de las labores de atención clínica del segundo nivel, se encuentra la referencia a rehabilitación oral, la cual deberá ser hecha posterior a la preparación clínica preventiva, tratamiento de patologías existentes y acondicionamientos de los tejidos y cavidad oral, quirúrgica y no quirúrgicamente, si así lo requiere el paciente, para lo cual resulta deseable que los profesionales actualicen sus conocimientos.

En el tercer nivel de atención, se realizarán las restauraciones operatorias, endodónticas y protésicas necesarias, por lo cual, cursos de actualización en geriatría odontológica y textos que aludan al tema, son sumamente necesarios.

Por lo anterior y en razón de la gran cantidad de limitaciones que se presentan durante el tratamiento de rehabilitación oral del adulto mayor, debido a que no se toman en cuenta sus diferencias fisiológicas, ya sean los cambios causados por la edad, las patologías subyacentes y las alteraciones emocionales y mentales, es que se hace necesario un texto de referencia, para que los odontólogos generales de la Caja Costarricense de Seguro Social y para aquellos particulares que laboran para la institución mediante contrato, se sirvan de él como referencia y consulta, de manera que mediante su lectura, puedan actualizar sus conocimientos y llevar a buen término la rehabilitación oral del adulto mayor. Sáenz Forero, F.(2002).

El envejecimiento de la población y el desarrollo socioeconómico hace previsible una creciente demanda en el futuro próximo de los servicios odontogeriátricos. Para alcanzar una asistencia odontogeriátrica de calidad resulta imprescindible establecer una adecuada conexión entre odontólogos y clínicos. Este artículo pretende resaltar los principales aspectos de la historia geriátrica que interesan al odontólogo para garantizar un tratamiento seguro a sus pacientes, recordar la importancia de una historia farmacológica detallada en el adulto mayor y cómo realizar una valoración del riesgo global ante una intervención odontológica. En una segunda parte, revisaremos las principales patologías que tienen implicaciones en la práctica odontológica.

1.3 Planteamiento y Formulación del Problema

No todas las técnicas convencionales de tratamientos restaurativos parecen ser adecuadas para el tratamiento en  adultos mayores, ¿Qué factores fisiológicos, patológicos y técnicos, se deben de tomar en cuenta en la adecuación de las técnicas convencionales, al llevar  a cabo la rehabilitación oral en el adulto mayor?

1.3.1 Justificación del planteamiento del problema

Considerando que el adulto mayor presenta alteraciones en sus funciones fisiológicas y muchas de ellas presentan cambios patológicos, se deben variar las técnicas convencionales al rehabilitar a este tipo de pacientes.  Se ha visto al tratar pacientes geriátricos con las técnicas convencionales que muchas de estas no son las adecuadas.

Lo que se pretende es establecer un protocolo que identifique las variaciones que deben hacerse en las técnicas convencionales y establezca las técnicas más convenientes a seguir en los tratamientos para  adultos mayores.

1.3.2 Definición del Problema

El Hospital Raúl Blanco Cervantes es un Hospital de referencia nacional especializado, en el cual solo se atienden adultos mayores de 60 años; en su servicio de odontología se presta  atención especializada de rehabilitación Oral para los Adultos Mayores que se encuentran comprometidos sistémicamente o no, y que acuden a la consulta mediante referencias provenientes del resto del país o por pertenecer área de  atracción del Hospital.

Actualmente el servicio de Odontología del Hospital se encuentra saturado, y los pacientes que llegan para ser rehabilitados mediante prótesis deben ser referidos al Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, en donde son atendidos, como parte de la consulta normal y no en una consulta especializada en adultos mayores.  Los pacientes que necesitan rehabilitación mediante operatoria, exodoncia, endodoncia, periodoncia y cirugía son atendidos en el Hospital Raúl Blanco Cervantes, en donde por falta de tiempo (15 minutos por paciente) debido a la gran cantidad de pacientes que hay,  se realiza solo un procedimiento y se les vuelve a dar cita meses después ( de 4 a 6 meses) y hasta 2 años de espera para realizar una Prótesis Total o parcial.

El servicio de Prótesis del Hospital Calderón Guardia recibe referencias de todo el país y también se encuentra saturado, por lo que dentro de la institución se han visto obligados en algunas partes,  especialmente en las zonas rurales, a acudir a la compra de servicios privados y a implementar planes piloto en otras clínicas centrales y periféricas como la Marcial Fallas en Desamparados para realizar ellos la Rehabilitación Protésica.

Debido a la gran cantidad de inconvenientes que se presentan en el tratamiento mediante rehabilitación protésica en el adulto mayor, ya sea por los diferente cambios fisiológicos que sufren las personas mayores, o por descuido en los procedimientos o desconocimiento del tema, el objetivo de esta monografía es recopilar toda la información necesaria para contestar el siguiente cuestionamiento: ¿Qué factores fisiológicos, patológicos y técnicos, se deben de tomar en cuenta en la adecuación de las técnicas convencionales, al llevar  a cabo la rehabilitación oral en el adulto mayor?

1.4 Objetivos

1.4.1 Objetivos Generales

1-Reunir conocimientos básicos relacionados con los diferentes cambios fisiológicos y patológicos de la tercera edad, para la  adecuación de las técnicas convencionales del tratamiento restaurativo.

2- Realizar una guía técnica que sirva para señalar las variaciones en las técnicas convencionales que se deben de  tomar  ya que se adecuan mejor al adulto mayor.

1.4.2 Objetivos Específicos

1- Identificar cambios fisiológicos y morfológicos que sufren los adultos mayores, debido al proceso de envejecimiento y que son importantes para la adecuación de  las técnicas del tratamiento.

2- Identificar patologías orales que se presentan en adultos mayores y que son de importancia en la rehabilitación oral del adulto mayor.

3- Identificar las diferentes técnicas convencionales más utilizadas en una rehabilitación oral en el adulto mayor.

4 – Comparar los diferentes tipos de técnicas restaurativas convencionales con las ideales a la hora de su aplicación en el adulto mayor.

5 –Relacionar los cambios para la adecuación de las  técnicas de rehabilitación oral en adultos mayores.

1.5 Alcances y límites

1.5.1 Alcances

Se creará conciencia en los pacientes adultos mayores acerca de la importancia de la salud bucodental.

Se motivará a estudiantes y profesionales de la odontología al seguimiento del protocolo de atención en todo lo que respecta  a técnicas protésicas y restaurativas en tratamientos para adultos mayores.

Esta investigación podrá ser utilizada como texto de referencia para la actualización de conocimientos sobre rehabilitación oral en el adulto mayor, así como también se podrá usar de guía para seguir los pasos para una correcta rehabilitación en pacientes de la tercera edad con prótesis dentales o con problemas restaurativos, sobre todo para aquellos odontólogos que dentro de su plan de estudios no contaron con un curso de odontogeriatría y específicamente sobre rehabilitación oral en el adulto mayor.

Desde el punto de vista del paciente, se espera que la realización de esta investigación contribuya para que el paciente esté más satisfecho, con una amplia instrucción en salud y en estilo de vida saludable, los cuales les permitan conseguir una mejor calidad de vida y a la vez ser conciente y responsable del mantenimiento de su salud oral, si su condición física y mental así se lo permite.

Es parte de los objetivos de esta investigación que los adultos mayores que requieran rehabilitación protésica por motivos endodónticos, restaurativos y periodontales, obtengan una prótesis funcional, para cuya confección previamente, se hallan solucionado todos los problemas por lesiones para-protésicas existentes y en donde el profesional halla educado al paciente sobre su situación real, para que no mantenga o crea falsas expectativas.

En resumen se espera, que este texto sirva en general para que el adulto mayor que acude a las consultas odontológicas de la Caja Costarricense de Seguro Social, reciba un trato más adecuado a su edad y condición física, emocional y socio-económica y cuyo objetivo principal sea la preservación de la salud y el mejoramiento de la calidad de vida de todos los pacientes de la tercera edad.

1.5.2 Límites

Los sujetos que servirán como medio de investigación para realizar este trabajo, serán los pacientes mayores de 60 años que asisten a la consulta odontológica del Hospital de Geriatría y Gerontología Dr. Raúl Blanco Cervantes.

El tiempo de duración será de agosto del 2005 a abril del 2006.

En el ámbito nacional no se dispone de datos que establezcan el número de pacientes adultos mayores que requieren rehabilitación oral, ni se cuenta con datos estadísticos sobre el número de tratamientos deficientes en los diferentes servicios de odontología de la Caja Costarricense de Seguro.

Otra limitación sería que en el país el campo de la odontogeriatría no se encuentra tan desarrollada como otras disciplinas de la odontología moderna, pues es hasta hace poco, al comenzar a aumentar el promedio de vida y de la población y con ello el número de adultos mayores, que se le ha prestado mayor atención.  Es por estas razones, por las cuales no se encuentran muchas investigaciones nuevas y variadas, relacionadas con la salud y rehabilitación oral del adulto mayor.

Muchos conceptos y tratamientos de la operatoria dental, de la prostodoncia moderna citados en esta investigación, no podrán ser puestos en práctica a nivel de la Caja Costarricense de Seguro Social, ya que los programas de la institución no incluyen, por su alto costo económico, una serie de tratamientos rehabilitadores modernos que serían en la mayoría de los casos el tratamiento de elección a seguir.

1.6 Hipótesis

1.6.1 Hipótesis de investigación descriptiva

La mayoría de los pacientes geriátricos de 60 años en adelante presentan cambios fisiológicos, morfológicos y patológicos por lo que se requieren cambios en las técnicas convencionales de atención.

1.6.2 Hipótesis Nula

Un adulto mayor no presenta cambios fisiológicos ni patológicos por lo que pueden ser tratados de igual manera que un adulto joven.

1.6.3 Hipótesis alternativa

Algunos adultos mayores presentan cambios y otros no,  por lo que las técnicas de atención pueden variar de un individuo a otro.

Capítulo II

Marco teórico

2.1 Cambios morfo-fisiológicos de importancia en la rehabilitación oral del paciente adulto mayor

El proceso del envejecimiento es un fenómeno universal, todos los seres vivos envejecen constantemente, desde su nacimiento hasta su muerte.  Para explicar este fenómeno continuo, se han formulado múltiples teorías, así pues, las teorías sobre las causas del envejecimiento abundan:  “la senescencia seguiríase del estricto cumplimiento de un programa genético que nos conduce a la muerte; deberíase a  alteraciones fortuitas del ADN o de algunas enzimas indispensables para el funcionamiento del organismo: obedecería a cambios en los niveles hormonales, a un declive del sistema inmunitario o a la actividad inexorable de moléculas extremadamente reactivas y potencialmente destructivas, como lo son radicales libres del oxígeno, y así por demás. Rusting Ricki, L (1993)

El envejecimiento también es irregular y asincrónico, cada individuo envejece a su propio ritmo, por lo que la variabilidad de los cambios y manifestaciones del envejecimiento, es grande entre las diferentes personas, y pueden presentarse o no, a diferentes tiempos dependiendo de factores endógenos o exógenos a los que haya estado expuesto a lo largo de la vida. Langarica Salazar, R. (1985)

La boca no es una isla, envejece al mismo tiempo que el resto del cuerpo y adquiere una serie de características que la diferencian de la de una persona joven.

2.1.1 Los efectos del envejecimiento sobre el paciente geriátrico desdentado incluyen:

1)    Transformaciones en la mucosa y piel bucal

2)    Cambios del hueso residual y relaciones maxilo mandibulares

3)     Cambios de la lengua y del gusto

4)    Cambios del flujo salival e inconvenientes de nutrición

5)     Cambios psicológicos. Boucher, H. (1983)

2.2 Cambios Morfológicos

Los diferentes cambios normales del envejecimiento son una parte de la odontogeriatría conocida como envejecimiento orofacial, que está definido por los cambios normales presentados en la mayoría de los adultos mayores, por lo que es el primer punto que trataremos.

Si bien en las estructuras orales se dan cambios propios del envejecimiento, la edentación (pérdida parcial de piezas dentales) y anodoncia (pérdida total) no son propios de la edad, sino un indicativo de mal estado de salud oral del paciente.

Edentación

Uno de los primeros cambios que sufre el individuo es debido al traumatismo oclusal a lo largo de la vida: los tejidos que soportan el diente o periodonto (aparato de unión dentomaxilar) sé engrosa y se retrae, lo que expone mayor superficie de los dientes al medio bucal. Castellano Suárez; medicina en odontología, (2002)

Trauma Oclusal

El ligamento periodontal se ensancha en los adultos mayores, posiblemente debido a una inflamación crónica del ligamento, pues es uno de los componentes del aparato de unión, encargado de la sensibilidad para la apertura de los maxilares en caso necesario (es decir de distinguir entre morder un fruto de una piedra) soporta las cargas oclusales (la fuerza de la masticación). Es  importante recordar que el músculo masetero llega a comprimir los alimentos con una fuerza de 200 Kg/cm2 y la pérdida de los dientes desequilibra la distribución de las fuerzas de compresión a lo largo de los tejidos de soporte, provocando trastornos en los dientes restantes. El exceso y desequilibrio de las fuerzas oclusales también provoca que el cemento radicular muchas veces aumente de volumen en la zona apical del diente, ya sea  en forma benigna o un estado neoplásico del cemento dental. Langarica Salazar, R. (1985)

El tono muscular orofacial se ve disminuido en pocas personas, pero al igual que las demás zonas musculares puede presentar sarcopenia (deficiencia en el tono muscular). Tal vez éste sea el motivo de la pérdida del tono muscular que produce un escurrimiento de saliva, generalmente confundido con hipersalivación (sialorrea), antes considerada erróneamente parte normal del envejecimiento.  Sáenz Forero, F. (1999)

La facies característica de muchos adultos mayores se produce por la pérdida de los dientes, ya que éstos tienen un importante componente morfológico y estético, representado por los caninos que aportan hasta un 90% de estética y molares 5%, en los 2/3 inferiores de la cara. Al perder los dientes el soporte de la musculatura facial (músculo y hueso) se pierde, lo cual condiciona el aspecto “típico” al rostro del adulto mayor.  Reyes Guerrero, R.  (2002).

Las glándulas salivales pierden cerca de un 30% del parénquima, sin embargo no hay pérdida en la cantidad de saliva producida como veremos más adelante.

La articulación témporo-mandibular presenta en muchos casos un aplanamiento del cóndilo mandibular, sin embargo, en algunos pacientes se presenta patología dolorosa de origen articular y en muchos otros no.

2.2.1 Diente

El envejecimiento que se observa en las piezas dentales se presenta en forma de abrasión, abfracción, erosión y atrición marcada y es debido al desgaste fisiológico producido por la masticación, a desgastes mecánicos o químicos o patologías subyacentes como el bruxismo.

Estos cambios en los tejidos dentales y de soporte, hacen que el odontólogo deba someter a los tejidos y estructuras remanentes, a una cuidadosa evaluación para determinar si pueden permanecer en boca y si resultan de utilidad como piezas pilares para una posible restauración protésica.

2.2.2  Piel

A nivel de la piel de la cara, la pérdida de agua en el tejido tegumentario parece deberse a una disminución de muco polisacáridos ( por ejemplo ácido hialurónico) que tiene la propiedad de fijar este líquido.

La dermis es la estructura de la piel que más cambios presenta, en especial sus componentes fibrosos: la colágena, la elastina y la reticulina.  Las fibrillas de colágeno aumentan de diámetro y se vuelven más frágiles a medida que envejecen.  Las fibras elásticas varían en proporción inversa al espesor de la dermis; en cuanto  a reticulina, poco se sabe de ella, pero se supone que experimenta cambios semejantes a los de la colágena senil. Hernández de Ramos, M. (2001)

A nivel celular la morfología cambia, se presentan diferencias en el espesor de las capas celulares entre la capa basal y la córnea.

Las terminaciones y receptores nerviosos de la piel, sufre cambios histológicos complejos, que disminuye conforme se envejece, por lo que hay una marcada sensibilidad térmica y algésica (capacidad de sentir dolor) de la piel.

La piel del adulto mayor es menos vascularizada por lo que la cicatrización es más lenta, fenómeno digno de tomar en cuenta, en especial si se piensa realizar una cirugía. Hernández de Ramos, M. (2001)

Las glándulas sebáceas se inactivan, las sudoríparas presentan fenómenos involuptivos, en especial en la porción secretora que se torna fibrosa, esto explica la piel seca, poco elástica, poco turgente, flácida y arrugada de las personas mayores, por lo cual la hace más susceptible  a traumatismos, compromete la secreción de productos nitrogenados, provoca prurito (picazón) y favorece las infecciones cutáneas. Hernández de Ramos, M. (2001)

Todos los cambios en la piel del adulto mayor obedecen a las modificaciones de la epidermis, dermis, el contenido del agua y la adiposidad subcutánea, lo que se traduce externamente en arrugas y pigmentación senil, también conocida como pecas (léntigo senil).

Las arrugas se inician en el ángulo externo del ojo y en las comisuras labiales; se forman en sentido perpendicular de la contracción del músculo o grupo muscular y serán más marcadas cuanto más gesticule la persona y cuanto más pérdida de tejido graso subcutáneo haya. Langarica Salazar, R. (1985)

2.2.3 Labios

El grupo de músculos de la expresión facial y de la masticación, en particular el orbicular de los labios, el masetero y el  elevador propio del labio superior, dan a la persona ciertas facies, y al moverse por acción de la voluntad, permiten la sonrisa, la masticación, la articulación de la palabra y soplar con la boca.

Con la pérdida de la elasticidad muscular y de las piezas dentales, el orbicular de los labios queda sin sustentación y se retrae para hundirse en la cavidad bucal, llevando tras sí la piel de los labios, que se arruga hacia adentro, dando la apariencia de que la punta de la barba sobresale (pseudo prognatismo).  Langarica Salazar, R. (1985)

2.3 Cambios fisiológicos

Aunque los cambios en la síntesis de proteínas declinan la calidad de saliva, la cantidad de producción se preserva. En realidad con gran frecuencia la hipo salivación es principalmente de etiología medicamentosa, ya que existen más de 450 fármacos con este efecto indeseable. Es importante recordar que la fase inicial de degradación de los hidratos de carbono se realiza en cavidad oral por la saliva; su falta de calidad o de cantidad ocasiona una deglución inadecuada por la consistencia del bolo alimenticio. Hernández de Ramos, M. (2001)

Los pacientes geriátricos pierden también movilidad en la mandíbula, lo que dificulta su masticación y movimientos linguales, principalmente por trastornos en la unidad neuromuscular del aparato masticatorio. Los dientes pierden sensibilidad debido a la producción de dentina reparativa, disminuyendo el espacio para las fibrillas de Tomes, (prolongaciones axónicas de los nervios del diente) y continúa  su calcificación, curiosamente contrario a lo que sucede en los tejidos óseos. La retracción de la pulpa dental (paquete neurovascular) por producción de dentina secundaria, disminuye la sensibilidad al dolor,  por lo que a pesar de las condiciones deplorables de la cavidad oral el paciente puede no reportar dolor. Hernández de Ramos, M. (2001)

La  placa dentobacteriana aumenta el número de bacterias Gram Negativas, lo que pone en mayor riesgo al paciente para desarrollar padecimientos de vías respiratorias  y digestivas.

La pérdida del gusto que manifiestan muchos adultos mayores se debe más a una perdida del olfato y a la obturación de los receptores de textura, temperatura y gusto del paladar,  con frecuencia agravadas o condicionadas por los diseños de las prótesis dentales. Las papilas gustativas no muestran una disminución con respecto a la edad, sólo hay un ligero aumento en el tiempo de producción, probablemente por una falta de estimulación. Si bien el estado de salud oral no influye en el estado nutricional de manera directa, sí interviene en la selección del tipo de alimentos esencial para la estimulación de todos los receptores mencionados, y de esta forma (indirecta) puede ser un factor de desnutrición. Hernández de Ramos, M. (2001)

2.3.1 Mucosa Oral

Un problema que involucra  a la síntesis de proteínas es la disminución del grosor de la mucosa bucal, que sufre cambios muy parecidos a los de la piel por una disminución en la microvasculatura.  La disposición celular cambia, lo que debilita la mucosa y esto representa un factor de riesgo para infecciones, desgarros, lesiones precancerosas y cancerosas de la cavidad oral.  Reyes Guerrero, R. (2001).

La mucosa oral también puede mostrarse seca (xerostomía), lo cual puede deberse no al envejecimiento, sino más bien a otras razones como pueden ser: la deshidratación por baja ingestión de líquidos, respiración bucal, enfermedades o tratamientos farmacológicos. Langarica Salazar R. (1985).

Como el envejecimiento se acompaña por escasez del epitelio oral y cambios en el grado de queratinización, el uso de prótesis dentales es causa frecuente de lesiones a nivel de la mucosa oral.  Sáenz Forero, F.  (2003).

2.3.2 Cambios en la función salival

Los pacientes adultos mayores presentan diversos grados de disfunción salival, tanto en calidad como en cantidad.  Los cambios se pueden deber a la atrofia de los acinos glandulares como parte del proceso de envejecimiento, o a la acción de medicamentos, o a la radiación en la zona de la cabeza y cuello. Hernández de Ramos, M. (2001)

2.4 Patología oral del  adulto mayor

Una de las principales patologías del adulto mayor y la primera causa de pérdida de dientes es la caries dental. De ellas la de mayor prevalencia es la caries aguda radicular, seguida de la caries coronal, llamada así por la distribución anatómica con respecto al diente. Hernández de Ramos, M. (2001)

La segunda causa de pérdida de los dientes en adultos mayores es la enfermedad periodontal o de las encías. El periodonto es el conjunto de estructuras que rodean al diente. Presenta un surco entre el diente y la encía que va de 0 a 1.5mm, por donde corre un fluido llamado fluido crevicular, conformado por inmunoglobulinas y otros químicos bacteriostáticos, que junto con un cepillado adecuado, logra controlar las bacterias en esta zona. Sin embargo, en pacientes con algunas patologías sistémicas como la diabetes mellitus esta capacidad se ve perdida, por lo que es muy fácil que el paciente desarrolle la enfermedad periodontal. Si  ésta  se encuentra presente en el paciente diabético, tendrá dificultad en el control de la glucemia por la infección localizada. Hernández de Ramos, M. (2001)

Peridonto normal

Periodontitis

Xerostomía

Dentro de lo que son las neoplasias orales malignas cabe destacar que conforman hasta el 10% de las neoplasias totales, de las cuales el 50% son detectadas cuando es demasiado tarde para el paciente, a pesar del fácil acceso para su exploración física. No se mencionan todas las neoplasias orales encontradas de los 65 hasta los 80  años, pero se ha visto que hay neoplasias que llegan a desarrollarse incluso a los 92 años como el cementoma benigno (neoplasia de cemento dental) y el ameloblastoma (neoformación de tejido del esmalte de capacidad variable de cancerización). De acuerdo a la edad dependerá  su capacidad de malignizarse, entre mas años, más susceptible de malignización.  Hernández de Ramos, M. (2001)

Cementoma                                    Ameloblastoma

La patología dolorosa de cabeza y cuello compete al odontólogo, neurólogo, otorrinolaringólogo, traumatólogo y cirujano maxilofacial, y es uno de los rubros importantes de la odontogeriatría. Con respecto a esta rama lo más común en adultos mayores son las patologías artrósicas generales que afectan todas las articulaciones, incluyendo la articulación témporo-mandibular (ATM) como osteoartritis degenerativa, artrosis y no olvidemos la osteoporosis, en la cual se pierde hueso en la mandíbula y la maxila.  Debido a la pérdida de tejido mineral óseo pueden llegar a fracturarse sin que el paciente sienta movilidad o pérdida de la continuación del tejido óseo, sin embargo sí presentan dolor, que es el único síntoma (cefalea de origen indeterminado).  Castellanos Suarez, J. (2002)

Las pulpitis (inflamación de la pulpa del diente) por caries dental o irritación dental, muchas veces es confundida con migraña, cefalea tensional, postraumática, postural, etc.

Los dolores originados en la mucosa bucal pueden ser una causa constante de dolor en pacientes posmenopáusicas con deficiencia estrogénica que sólo se diagnostica con la colaboración entre el médico y el odontólogo.  Díaz Guzmán, L. (2001)

La ATM  (Articulación Témporo-mandibular) une el cráneo con la mandíbula por una estrecha relación que depende en gran medida también de los dientes, y es extremadamente compleja, no sólo por sus movimientos sino porque es la única articulación que produce cartílago de reparación como una forma de adaptación a las modificaciones dentales, si bien esta capacidad no es suficiente para compensar la pérdida de los dientes masivamente, y descompensa la integridad funcional de la ATM. Por esto el Síndrome de Disfunción Articulación Témporo-mandibular  (SDATM) es muy frecuente en los pacientes geriátricos. Este consiste en dolor en zona periauricular, dolor a la masticación, bruxismo (rechinar los dientes), bricomanía (apretar los dientes), etcétera. Signos bien identificados por el odontólogo, por lo que todo paciente con dolor orofacial debe remitirse con el especialista.  Hernández de Ramos, M. (2001)

Estructura de la ATM

1. Cóndilo mandibular.
2. Menisco o disco articular.
3. Cavidad glenoidea del temporal.
4. Eminencia o tubérculo del temporal.
5. Conducto auditivo externo

Otras patologías que podemos encontrar independientes a la disfunción articular son: el bruxismo, que es la manifestación de la fricción entre los dientes generalmente en las zonas donde contactan dientes contra dientes. La abrasión que es dada por la ingesta de alimentos que desgastan los dientes en forma continua o por un cepillado inadecuado, ésta se puede presentar en los cuellos de los dientes o superficies de contacto (oclusales). La afracción dental es una patología en donde los dientes en su porción del cuello se fracturan por las cargas excesivas de las fuerzas masticatorias. Las fracturas y micro fracturas del esmalte que siguen el eje longitudinal del diente o los ángulos de los mismos pueden ser visibles en el caso de las fracturas y en el caso de las micro fracturas se observan en la exploración clínica del odontólogo cuando se proyecta luz a través del diente ya sea por el espejo o con una linterna de exploración. Greene Charles, S. (1994)

Otro trastorno no raro, pero curioso por sus manifestaciones clínicas, es la patología por dientes retenidos, que debido a un estímulo mecánico como la utilización de prótesis  mal diseñadas o sin estudio radiográfico previo, producen una erupción espontánea de los mismos, o en los casos más graves han demostrado que cerca del 2% de los abscesos cerebrales son de etiología por retención dental y 5% por patología dental. La parestesia de alguna región de la cara o quistes de origen dental son consecuencias de la retención dental, y en casos extremos las infecciones de cavidad oral vía arteria meníngea media pueden producir la muerte. Gorlin J. R (1979)

Otra patología común en pacientes geriátricos es la disfagia (dificultad para tragar), si bien no se han determinado los índices de prevalencia, y los tratamientos no están establecidos. También es responsabilidad del odontólogo evaluar la fase de afectación de la disfagia por pruebas muy sencillas y fáciles de aplicar incluso en pacientes hospitalizados, o una prueba escrita u observacional para detectarla. Una opción de evaluación muy recomendable es la coordinación con los foniatras y la rehabilitación conjunta por el equipo interdisciplinario, con reeducación de movimientos mandibulares y de la deglución. Carranza U, A. (1995)

2.4.1 Patologías de la mucosa oral en el adulto mayor

El envejecimiento supone un aumento del riesgo de la presencia de alteraciones y patología de las mucosas de la boca. La mucosa bucal se vuelve más fina, lisa y seca con la edad, con un aspecto satinado y con pérdida de su elasticidad. Pero no olvidemos que sobre todo es el efecto sumativo de distintos factores externos sobre la mucosa, el causante de su patología.

Ejemplos de estos factores externos son el estado médico general, el número y tipo de fármacos, las deficiencias vitamínicas como A y B, las dosis acumulativas de alcohol y sobre todo de tabaco, el micro-traumatismo continuado, el efecto de la radiación ultravioleta, la mala higiene oral y las prótesis y sus diferentes hábitos de uso.  Díaz Guzmán, L (2001)

La presencia de patologías aumenta entre mayor número de prótesis  existan en la boca, más antiguas y sobre todo las defectuosas), es el mayor factor de riesgo para la presentación de problemas mucosos y éste es un riesgo prevenible.

La probabilidad de presentación de patologías se puede multiplicar entre 5 y 8 veces entre los que no usan dentaduras o éstas están en buen estado con respecto a los que portan prótesis defectuosas, por ello se recomienda, el control y ajuste anual, así como la retirada nocturna de las prótesis, siendo este último uno de los elementos clave para la disminución de las lesiones mucosas, sobre todo Estomatitis y Candidiasis. Reyes Guerrero, R. (2002)

La frecuencia de alteraciones mucosas orales en adultos mayores es del 40 % aproximadamente. La mayoría son eritematosas, siendo menos frecuentes las blanquecinas y mucho menos las pigmentadas.

La localización más frecuente suele ser el paladar, seguido de los labios.

La mayoría de las lesiones bucales, relacionadas o no con prótesis dentales, son indoloras o poco dolorosas. Además, por el cambio del umbral doloroso del adulto mayor, el uso de numerosos fármacos y la asunción de que cierto grado de dolor es normal, acuden tarde al odontólogo o al geriatra.

Existe una gran heterogeneidad de lesiones de la mucosa bucal, por lo que existen muchas clasificaciones generales y específicas de las mismas. Howard

Mora, M. (2002)

Algunas lesiones bucales nos hacen sospechar una causa neoplásica, por lo que en algunos casos el paciente debe usted acudir al odontólogo o al geriatra para descartar una neoplasia mediante biopsia, e instaurar el tratamiento lo más rápidamente posible y así mejorar la supervivencia. Debe acudir inmediatamente a su médico o odontólogo en caso de lesiones que no curen en 10 días una vez suprimida la causa que la provoca, presencia de tumefacciones o protuberancias en la boca, placas blancas escamosas, molestias faríngeas que no ceden, dolor o adormecimiento persistente y hemorragia constante.  Reyes Guerrero, R. (2002).

2.4.2 Manifestaciones orales en los trastornos sistémicos

Aunque la sensación de gusto anormal puede deberse a un trastorno psiquiátrico, se debe descartar siempre una posible causa local.

Un gusto amargo puede indicar la presencia de pus procedente de un absceso periodontal o alveolar.

Un gusto salado puede ser signo de hemorragia o de filtración de líquido tisular procedente de debajo de una prótesis mal adaptada o de unos tejidos periodontales inflamados hacia la cavidad oral, que normalmente presenta un bajo contenido de sodio.

Un sabor agrio puede deberse a una reacción electrolítica entre obturaciones contiguas de distintos metales. Los síntomas desaparecen una vez que se corrigen los problemas dentales subyacentes.

Los pacientes que reciben compuestos de oro para la artritis reumatoide pueden experimentar un gusto metálico, que puede ser el preludio de una estomatitis.

Un gusto dulzón y desagradable puede indicar la presencia de un carcinoma de pulmón de células pequeñas. Reyes Guerrero, R. (2002)

Trastorno inflamatorio sistémico crónico de causa desconocida, caracterizado por sequedad de boca, ojos y otras membranas mucosas y asociado con frecuencia a enfermedades reumáticas con las que comparte ciertas características autoinmunes (p. ej., Artritis Reumatoidea, esclerodermia, Lupus Eritematoso Sistémico) y en la que los linfocitos infiltran las mucosas y otros tejidos. Reyes Guerrero, R. (2002)

2.4.3 Influencia de la boca en la calidad de vida de los adultos mayores

La población de adultos mayores a nivel mundial aumenta un 1.7% anualmente y Latinoamérica y Costa Rica no son ajenas a este fenómeno el cual plantea retos de tipo económico, político y social para los estados y para las instituciones formadoras de profesionales de salud. La boca desempeña funciones tanto biológicas como sociales y la alteración de la salud bucal altera estas funciones afectando la calidad de vida de los individuos. Para ofrecer un tratamiento odontológico a un adulto mayor, es necesario tener en cuenta las condiciones normativas (visión profesional) y realistas del paciente (situación funcional, cognitiva, económica) con el fin de garantizar la mejor alternativa para cada persona en particular. La recuperación y mantenimiento de la salud y funcionalidad de la cavidad bucal en el adulto mayor repercute de manera significativa en su calidad de vida y la responsabilidad de esta labor no recae solamente en manos de la profesión Odontológica sino en las de todo profesional de la salud o de las humanidades y particularmente en todas la familias en cuyo interior hay alguna persona adulta mayor. Reyes Guerrero, R. (2002)

2.4.4 Funciones del sistema estomatognático

Podría decirse que el sistema estomatognático, el cual está compuesto por todos los elementos que se encuentran dentro de la cavidad bucal, tiene dos grandes grupos de funciones, en el primero encontramos aquellas funciones que podrían llamarse fisiológicas (incidir y desgarrar los alimentos, masticar, conformar el bolo alimenticio, iniciar los procesos de nutrición y deglución, humectar la parte superior de la laringe, funciones de defensa –inmunológicas-, el saborear los alimentos “gusto”, articulación del lenguaje), en el segundo estarían unas funciones fundamentales para todo ser humano que podríamos llamar de interacción social (comunicación por medio de palabras y/o gestos, reír, sonreír, besar, coquetear, sexo, etc.). Reyes Guerrero, R. (2002)

Si se hace una reflexión consciente alrededor de estas funciones, entonces entenderíamos cuál es la influencia de la cavidad bucal en la calidad de vida de los individuos. Cuando se tiene salud bucal, o cuando ésta se pierde, las funciones anteriormente enunciadas se ven afectadas, alterándose así todas las esferas del individuo (la biológica y la psicosocioafectiva); esta reflexión necesariamente obliga a todos los profesionales del área de la salud, pero también de las ciencias humanas y sociales a recontextualizar no solo la cavidad bucal sino su mirada del individuo y de su labor profesional, pero también constituye un llamado a todas las personas para hacerse más conscientes de su boca y de la importancia de su cuidado. Reyes Guerrero, R. (2002)

2.4.5 Mitos acerca de la cavidad bucal

Las generaciones que nos han precedido y que han sido los adultos mayores que hemos conocido tuvieron acceso muy limitado a los servicios de salud, crecieron en épocas de escaso desarrollo científico y tecnológico de la Odontología y cuya práctica estuvo en gran medida en manos de empíricos; lo anterior en unión a prácticas social y culturalmente radicadas como la extracción indiscriminada de los dientes para ser reemplazados por prótesis principalmente totales, llevó a que normalmente se llegara a la vejez siendo desdentado. Alrededor de las condiciones de la boca de los adultos mayores se tejió entonces una serie de concepciones e interpretaciones erróneas, las cuales afortunadamente en la actualidad vienen cambiando. Hernández de Ramos, M. (2001)

Entre éstas pueden ser citadas las siguientes:

El proceso de envejecimiento conlleva inevitablemente a la pérdida de los dientes:

Los dientes, naturales o artificiales, son esenciales para la buena nutrición: Si bien el proceso de trituración de los alimentos, de formación del bolo alimenticio y de desdoblamiento de carbohidratos inicia en la cavidad bucal, no debe asociarse la falta de dientes o el uso de prótesis totales en los adultos mayores, con un inadecuado estado nutricional. El deterioro de la salud bucal en el adulto mayor, genera cambios en la composición de su dieta, disminuyendo el consumo de alimentos duros como carne y aumentando el de carbohidratos, lo cual aumenta el riesgo de malnutrición. En una persona con problemas que le impidan el consumo de una dieta balanceada, debe ofrecerse los alimentos en una presentación que le permita su consumo sin inconvenientes, como papillas, sopas, cremas, carne molida etc., sin que sea necesario cocinarlos por mayor tiempo, ya que esto disminuye su valor nutricional. Reyes Guerrero, R. (2002)

Quienes usan prótesis totales requieren ir al odontólogo: En investigaciones anteriores se encontró que la mayoría de las lesiones bucales en tejidos blandos (encías, mucosas) estaban asociadas al uso de prótesis en malas condiciones (desajustadas). Con la pérdida de los dientes, el hueso de los maxilares se reabsorbe de manera crónica y progresiva, lo que hace necesario que las prótesis deban cambiarse cada cinco años, lo cual no se presenta en la realidad cuando la mayoría de los usuarios de prótesis totales han tenido las mismas por periodos de tiempo que oscilan entre los 10 y los 25 años; si a esto se le agrega que hacen uso de éstas las 24 horas del día, sin retirarlas durante la noche para permitir a los tejidos que las soportan, su recuperación, se configura un cuadro que favorece la aparición de lesiones inflamatorias, ulcerativas e hiperplásicas. Por tanto aun las personas que no tienen dientes naturales y que usan prótesis totales y /o parciales, deben asistir periódicamente (al menos una vez al año) a consulta odontológica. Hernández de Ramos, M. (2001)

La sequedad oral -xerostomía- es un cambio propio de la edad: Los primeros estudios en adultos mayores se realizaron en personas residentes en instituciones geriátricas, los cuales normalmente presentan patologías sistémicas y consumen múltiples medicamentos.

Por lo demás, si bien la cantidad de saliva que se produce en condiciones de reposo, disminuye con la edad, ésta es adecuada para las demandas fisiológicas del momento, entre tanto la cantidad de saliva estimulada es aproximadamente igual en un joven que en un adulto mayor. Sáenz Forero, F. (1999)

No solamente se necesita ir al odontólogo cuando hay dolor: Es necesario fomentar en la población general, pero particularmente en los adultos mayores, la costumbre de asistir regularmente a citas de control odontológico, esto haría que patologías de progreso crónico, como por ejemplo la enfermedad periodontal, sean diagnosticadas y tratadas a tiempo, al igual que el diagnóstico temprano de lesiones malignas o premalignas.

Una lesión indolora en boca no es cáncer: Con el aumento de la edad, se presenta un incremento de las lesiones malignas y el 5% de éstas tienen asiento en la cavidad bucal, de ahí que cualquier lesión en boca, que no sana, con aspecto blanquecino o ulceroso, y que no revierta al adaptar prótesis presentes desajustadas, debe ser biopsiada para descartar una lesión maligna o premaligna. Sáenz Forero, F. (1999)

2.4.6 Accesorios para la higiene oral

En ocasiones se hace necesario el uso de algunos aditamentos o la adaptación de los mangos de los cepillos dentales, para facilitar la higiene bucal a personas adultas mayores con limitaciones debidas a enfermedades como las demencias, enfermedad de Parkinson, artritis reumatoidea, entre otras.

Hoy se encuentran en el mercado aparatos portadores de seda dental, que facilitan el uso de ésta a personas con limitaciones físicas y/o cognitivas; los enjuagares dentales, particularmente los que contienen clorhexidina, resultan de utilidad también en personas que no pueden realizar una adecuada higiene, debido a su efecto inhibitorio sobre la formación de placa bacteriana; los cepillos eléctricos resultan también una ayuda, al igual que el uso de cepillos interdentales para limpiar prótesis fijas o espacios creados entre dos dientes contiguos; finalmente cuando se tiene dificultades para agarrar el mango del cepillo, su adaptación mediante diferentes materiales que aumenten su grosor (plástico, mangos de goma, etc.), facilita su manejo.

2.4.7 Cambios percibidos en la cavidad bucal

Entre los cambios que pueden ser percibidos por las personas a medida que la edad avanza se encuentran: Disminución en el número de dientes, bien sea a causa de caries dental o enfermedad periodontal; dificultad para comer cosas duras lo cual lleva al cambio de la dieta por alimentos más blandos (ricos en carbohidratos); el uso de prótesis por largos periodos de tiempo sin que sean cambiadas periódicamente (cada cinco años), puede generar dolor e inestabilidad durante la masticación debido al desajuste de dichas prótesis, si esto se suma a su uso durante las 24 horas del día, se desarrollarán lesiones inflamatorias en el paladar y tejidos blandos en contacto con el aparato protésico (estomatitis subprótesica, hiperplasias); finalmente la pérdida de los dientes hace que la función que estos cumplen de estimular el hueso de los maxilares para que se conserve su altura, se pierde, conllevando a la reducción crónica, acumulable y progresiva de la altura y espesor de los maxilares en las zonas que contenían los dientes (rebordes alveolares), produciendo y/o acentuando el deterioro de la apariencia facial. Reichel, W.  (1981)

Así el estado de salud bucal en el adulto mayor será el resultado de la edad, de los hábitos de higiene y cuidado bucal, del sitio de residencia de la persona (en el seno de su familia o en una institución geriátrica), del tiempo de institucionalización y del grado de incapacidad física, de la posibilidad de acceso a los servicios de salud y de las concepciones y valoración de la salud bucal. Reyes Guerrero, R. (2002)

2.4.8 Cambios orales en las personas mayores

Con la edad se producen algunos cambios en los tejidos orales.

Disminuye la secreción salivar en reposo; algunos fármacos exageran a veces este efecto, aunque el flujo salivar estimulado por los alimentos suele bastar para formar el bolo alimenticio.  Sáenz Forero, F.  (2003)

La masticación puede ser muy tediosa debido al aplanamiento de las cúspides de los dientes desgastados y a la debilidad de los músculos masticatorios, lo que puede dificultar la ingestión de los alimentos.

La pérdida de masa ósea en los maxilares (especialmente en la región alveolar), la sequedad de la boca, la disminución del espesor de la mucosa oral y la menor coordinación de los movimientos de los labios, las mejillas y la lengua pueden dificultar progresivamente la retención de la dentadura.

Por otra parte, las papilas gustativas pierden sensibilidad, y las personas mayores pueden utilizar muchos condimentos, especialmente la sal (que resulta perjudicial para muchos de ellos) o pueden tomar las comidas muy calientes para saborearlas mejor, y a veces se queman la mucosa oral, que con frecuencia está muy atrofiada.  Sáenz Forero, F.  (2003)

En las personas mayores, la recesión gingival deja al descubierto la raíz dental por debajo de la corona, lo que facilita la caries radicular.

2.3.9 Función oral en el adulto mayor

La consecuencia de una inadecuada dentición es una pobre función bucal. A pesar de la poca demanda de servicios en la tercera edad, el objetivo primordial de la odontología es el mantener una dentición natural, saludable y funcional a través de la vida, con todos los beneficios sociales y biológicos (estética, confort, masticación adecuada, sentido de gusto, habla) que esto da a los pacientes, aportando así desde la profesión odontológica a lo que se considera un envejecimiento exitoso.  Sáenz Forero, F.  (2003)

Al tratar a un paciente adulto mayor edéntulo parcial, el odontólogo debería preguntarse cuál es el número mínimo de dientes requerido para satisfacer las demandas funcionales y sociales de ese paciente. La respuesta a esta pregunta aún no está claramente establecida, pero es necesario decir que esté varía individualmente, que depende de factores locales y sistemáticos (condiciones periodontales de los dientes remanentes, actividad oclusal, relación espacial de los dientes remanentes superiores e inferiores, tipo de alimentación y patrones de masticación, capacidad adaptativa y edad) y que las demandas funcionales son dinámicas e individuales y por ende debería serlo también el enfoque del tratamiento odontológico. Quizá la sensación de confort sea el requerimiento más importante para una dentición funcional y esto genera una nueva pregunta que se encuentra hasta ahora sin responder: ¿Qué problemas bucales relacionados con el envejecimiento afectan el confort y de qué manera experimentan su condición bucal las personas adultas mayores?, a esta pregunta en el país y en el mundo entero apenas se está iniciando la investigación en el área. Lo que es claro es que una dentición saludable se caracteriza por la ausencia de manifestaciones patológicas, por haber una función satisfactoria, por su variabilidad individual en forma y función y por la capacidad adaptiva de la misma.   Sáenz Forero, F.  (2003)

2.5 Cuidado de la boca y los dientes

La pérdida y mal estado de los dientes se debe a caries o trastornos de las encías y/o raíces dentarias. Estas alteraciones pueden acompañarse de xerostomía, pérdida del gusto y otros trastornos. Las caries y la pérdida de los dientes tienen consecuencias en la apariencia y en la función de la boca. Provocan dolor y dificultades para la alimentación. Cuando existe pérdida total de la dentadura es frecuente que el adulto mayor deje de ingerir una alimentación balanceada. Castellano Suárez (2002).

Para evitar las caries es fundamental el aseo de la boca después de cada comida, usando un cepillo cuyas cerdas conserven la elasticidad. El cepillado debe ir de la encía al borde libre del diente, para arrastrar todos los restos de alimentos; y puede ser seguido de enjuagatorios con clorhexidina al 1%. Es recomendable complementar el cepillado con el uso de seda dental.

Cuando existe pérdida de dientes debe recurrirse a las prótesis (puentes). Esto exige un aseo aún más cuidadoso de la boca, de la prótesis y de la dentadura restante después de cada comida. El desaseo puede llevar a irritaciones e infecciones. Es necesario tener presente que la prótesis puede perder su adaptación por desgaste de los tejidos de la boca o la mandíbula. El uso de prótesis tiene grandes ventajas, ya que el adulto mayor edéntulo se ve entorpecido en su vida social, se ve mal y pronuncia mal  y al no poder masticar se limita en la alimentación. La falta de ingestión de alimentos con fibra tiende a provocar o aumentar la estitiquez (estreñimiento). Castellano Suárez (2002).

En los adultos mayores se recomienda un control dental cada seis meses y control de las prótesis cada dos años, o en cualquier momento que aparezcan molestias.

2.5.1 Afectación del envejecimiento sobre la salud oral

El proceso de envejecimiento frecuentemente causa cambios sutiles o dramáticos en la condición de los dientes, boca y encías, incluyendo:

El proceso de mantener sus dientes limpios y blancos puede requerir más esfuerzo. La formación de placa, una capa sin color de bacteria que se forma sobre los dientes, se acelera cuando envejecemos. Además, las restauraciones más viejas pueden quebrarse o aflojarse, permitiendo que se acumula placa alrededor de las orillas de las restauraciones, haciendo más difícil el proceso de mantenerlos limpios y conduciendo a un aumento de caries dental. También, durante el proceso de envejecimiento, los dientes pueden volverse oscuros en color debido a cambios que normalmente ocurren con el envejecimiento. Las visitas periódicas preventivas a su odontólogo pueden ayudarle a mantener sus dientes limpios y mantener sus restauraciones en buen estado. Además, si usted tiene una estructura dental saludable, su odontólogo puede sugerir el procedimiento de blanqueado como un método para restaurar una apariencia más blanca y más juvenil a sus dientes. Hernández de Ramos, M. (2001)

La enfermedad periodontal se desarrolla más rápidamente. La bacteria alojada en la placa causa toxinas, las cuales irritan e inflaman las encías y causan que el tejido de la encía se separe del diente, creando bolsas periodontales. Si no se trata a tiempo, la enfermedad periodontal puede dañar el hueso que soporta a los dientes en su lugar, resultando en la pérdida innecesaria de dientes. Dentaduras ajustadas inadecuadamente, pobre higiene oral, enfermedades y algunos medicamentos pueden aumentar la severidad de la enfermedad y crear problemas al masticar y dolor. Las visitas dentales periódicas pueden ayudar a controlar el progreso de enfermedad de la encía y reducir sus efectos dañinos.

La retracción gingival es un  proceso que expone  las raíces de los dientes a la placa bacteriana, haciéndolas más sensibles a las temperaturas y más vulnerable a la caries dental. Su odontólogo puede asistirle con cuidado preventivo que le ayudará a disminuir la incidencia y severidad de la retracción gingival, como también proveer tratamiento para la sensibilidad de la raíz y restaurar las superficies de las raíces con caries.  Hernández de Ramos, M. (2001)

También puede desarrollar xerostomía. La sequedad oral o xerostomía es causada por la disminución en el flujo de la saliva y puede llevar a daño de los dientes. La disminución en el flujo de saliva puede resultar de algún trastorno médico o como efecto secundario de medicamentos como los antihistamínicos, descongestionantes, medicación para el corazón o diuréticos. La disminución en el flujo afecta a los dientes porque la saliva actúa como un agente de limpieza en la boca para limpiar y pulir los ácidos producidos por la placa. La saliva también contiene minerales que continuamente bañan a las superficies de los dientes y ayudan a mantenerlos fuertes. Cuando el flujo de saliva es inadecuado, los dientes se degeneran más fácilmente.  Su odontólogo puede ayudarle a determinar si la “xerostomía” está afectando su salud oral y puede recomendar el uso de productos y protocolos preventivos para contrarrestar los efectos de la misma. Hernández de Ramos, M. (2001)

2.6 Necesidades y plan de tratamiento

Kane Robert plantea la necesidad de mediar entre las necesidades de tratamiento desde el punto de vista del Odontólogo y las del paciente, en particular dadas las condiciones especiales del adulto mayor. Desde el punto de vista del profesional las necesidades de tratamiento son denominadas normativas y son todas aquellas que aplicando el conocimiento y los principios de la profesión, el odontólogo considera necesarias para recuperar la función y salud del sistema estomatognático. Desde el paciente las necesidades son denominadas realistas y son aquellas que surgen de analizar las condiciones físicas, emocionales, económicas, el motivo de la consulta del paciente o de la persona que lo cuida. Ambos grupos de necesidades a su vez tienen categorías de acuerdo a la intensidad de las mismas, dada la presencia de patologías activas y la posibilidad de cooperación por parte del paciente.

La mediación entre las necesidades normativas y las realistas permitirá el planteamiento del plan de tratamiento más adecuado para cada individuo en particular y garantizará por tanto un mejor pronóstico del mismo. Kane Robert L. (1997).

Existe sin embargo controversia acerca de brindar o no tratamiento odontológico a pacientes terminales, situación frecuente en adultos mayores a consecuencia de patologías como cáncer, demencias y parkinson en sus fases finales, entre otras. Algunos opinan que estos son pacientes débiles que no están en condiciones de recibir el tratamiento, los costos son demasiados en relación con el beneficio, ya que las patologías bucales no ponen normalmente en riesgo la vida de las personas y además dadas las condiciones del paciente que le impiden ponerse al frente de su propio cuidado, el tratamiento odontológico resulta agobiante para su cuidador al representar una carga más.

De otro lado se encuentran quienes consideran que aun en dichas condiciones debe brindarse atención odontológica a estos pacientes, algunos de sus argumentos son que toda persona aun en estado Terminal debe mantenerse libre de dolor, de infección y limpio; el hecho de existir limitaciones en los tratamientos no significa que deban brindarse tratamientos limitados y el conocimiento de los riesgos inherentes permite que sean manejados y se minimicen, y finalmente la mejor recomendación es que cuando se sabe que una persona presenta una enfermedad que finalmente la postrará y eliminará su capacidad para responder por su autocuidado, la instauración de un tratamiento temprano con un gran énfasis en el componente preventivo, garantizará conservar su cavidad bucal funcional por un mayor tiempo, evitando tratamientos más agresivos en los estadios finales de la patología y mejorando su calidad de vida. Hernández de Ramos, M. (2001)

2.6.1  Principios de tratamiento

Para brindar un tratamiento adecuado a los pacientes geriátricos debemos tomar en cuenta las condiciones del consultorio, que debe ser amplio y accesible para las sillas de ruedas y otros aparatos como andaderas; las condiciones del piso y paredes deben estar acondicionadas, por ejemplo con barandales y materiales antideslizantes, que son ideales para evitar cualquier accidente a pacientes con problemas de marcha y balance. Se debe contar con aditamentos especiales para sillas de ruedas porque el sillón dental puede ser doloroso para pacientes con problemas de cadera u osteoarticulares. A los pacientes con hipoacusia (disminución de la audición) se les debe hablar con tono de voz fuerte y clara, darles anotaciones con instrucciones claras y que no den pie a la menor duda. No recetar pastillas codificadas por colores en débiles visuales.  Anzola Pérez, E (1994)

También hay que recordar que los estudios de gabinete y laboratorio son recursos cada vez más utilizados en el diagnóstico de diversos padecimientos en odontogeriatría, debido a la característica diferencia clínica de los pacientes geriátricos con respecto al adulto joven. Hernández de Ramos, M. (2001)

Es importante considerar tratamientos preventivos: fluoruro tópico en raíces dentales; tratamiento periodontal conservador a base de profilaxis dental cada seis meses con ultrasonido, barrido mecánico o microvibraciones; en casos de periodontitis grave se cuenta con membranas de carbono, titanio e hidroxiapatita artificial para lograr la recuperación de tejidos óseos alrededor de los dientes. Los implantes dentales, principalmente post-extracción, se usan como método preventivo para evitar la perdida de soporte óseo en zonas donde se han realizado extracciones, a pesar de que lo ideal es conservar todos los dientes. La conservación de las raíces de los dientes (ideal) y la colocación de implantes sirven para soportar prótesis pues le darán mas apoyo a la prótesis (mayor retención), así como sensibilidad a la masticación (excepto los implantes), ya que hay que recordar que todos los pacientes tendrán una mayor oportunidad de adaptarse mejor a una prótesis fija que a una removible. Hernández de Ramos, M. (2001)

La disfagia (dificultad para tragar) es tratada mediante programas largos de reeducación de movimientos mandibulares como en los pacientes con demencia (por ejemplo enfermedad de Alzheimer), que han olvidado cómo masticar o tienen problemas de control mandibular. Hernández de Ramos, M. (2001) .

Con respecto a la  caries radicular contamos con diversos materiales como ionómeros de vidrio, resinas, compómeros, que son compuestos a base de resina y partículas de cuarzo como la porcelana dental y que son mejores a los tradicionales en estética y retención. La amalgama aunque en desuso en Europa, representa todavía una muy buena opción debido a su biocompatibilidad característica, y que está ausente en las restauraciones estéticas. Barrancos Mooney J. (1999)

También se deben tomar en cuenta las condiciones sistémicas del paciente para la programación de sus citas: los diabéticos se programaran en las primeras horas de consulta ya que tienen su reserva de glucosa más elevada, a los cardiópatas mayor número de citas para reducir el estrés, tratamiento a base de clorhexidina en pacientes con demencia (puede estabilizar la placa dentobacteriana incluso sin cepillado) y bajo o sedación ligera e incluso anestesia general controlada según exista agitación psicomotriz y el tipo de procedimiento.

2.6.2 Efectos de la dentición en la calidad de vida

Cuando los individuos presentan una buena salud bucal consideran que ésta afecta de manera positiva los siguientes aspectos en orden de importancia: Hernández de Ramos, M. (2001)

1. Apariencia: interna y externa.

2. Alimentación: disfrute, masticar, morder.

3.  Sensación de confort.

4.  Longevidad.

5.  Auto confianza.

6.  Habla.

7.  Disfrute de la vida.

8.  Salud general.

9.  Sonreír y reír.

10 Selección de alimentos.

11. Felicidad general.

12. Vida social.

13. Sex appeal.

14. Éxito laboral.

15. Besar.

16. Relaciones románticas.

17. Gusto, apetito.

18. Respiración.

19. Peso.

20. Genio.

Cuando las personas no presentaban una adecuada dentición opinaron que esto afectaba de manera negativa los siguientes aspectos:

1. Masticar y morder.

2. Alimentación.

3. Selección de alimento.

4. Disfrute de la comida.

5. Confort.

6. Aliento.

7. Apariencia: interna y externa.

8. Hablar.

9. Sonreír y reír.

10. Gusto.

11. Autoconfianza.

Con base en estos resultados podría afirmarse que para motivar a un adulto mayor para la realización de un tratamiento odontológico, debiera recalcarse sobre el mejoramiento en la apariencia facial y la alimentación, mientras que no resultaría motivador el recalcar que el tratamiento incidirá en la salud general, la actividad social, el romance y el atractivo sexual. Hernández de Ramos, M. (2001)

2.7 Operatoria Dental

2.7.1 Caries Dental

Las caries son grietas que se presentan en los dientes debido a la erosión causada por los ácidos de los alimentos en descomposición.

La parte exterior de los dientes está cubierta por una capa dura de esmalte, mientras que el interior es blando, contiene nervios y vasos sanguíneos.

Cuando la descomposición afecta el nervio se puede llegar a sentir dolor e incluso puede perder la pieza dental afectada.

La caries dental es uno de los padecimientos más frecuentes que afectando a más del 90% de la población en general.

La más frecuente de todas las enfermedades humanas, caracterizada por destrucción localizada de tejido calcificado que se inicia en la superficie del diente por descalcificación del esmalte seguida de lisis enzimática de estructuras orgánicas, con formación de una cavidad que si no se trata atraviesa el esmalte y la dentina y puede llegar a la pulpa. Barrancos Mooney J. (1999).

2.7.2 Epidemiología

En la tercera edad el problema de la caries coronaria no es muy importante, pero si lo es el de la caries radicular, que ocurre con frecuencia hacia la quinta década de la vida y aumenta después de los 60 años de edad.

La caries radicular puede localizarse en cualquier superficie del diente, si bien es más frecuente en las caras vestibulares y proximales, inicialmente suelen presentarse en la región del tercio radicular coronal, el cual está recubierto de cemento fibroso acelofibrilar, especialmente en el límite amelocementario,  ya sea como lesión cariosa activa, lesión inactiva o detenida que se extiende más en superficie que en profundidad. Hernández de Ramos, M. (2001)

2.7.3 Causas

2.7.3.1 Deficiente higiene bucal

Comer alimentos azucarados con frecuencia

Unos dientes propensos a sufrir caries son aquellos que tiene relativamente poco flúor, orificios pronunciados o fisuras que retienen la denominada placa bacteriana.  Barrancos Mooney J. (1999).

2.7.3.2 Síntomas

-Inflamación

-Dolor agudo

-Aumento de la sensibilidad ante las bebidas y comidas, frías o calientes

-Mal aliento

2.7.3.3 Prevención

La clave para la prevención de la caries se basa en algunas estrategias generales como:

-     Una buena higiene bucodental

-     La aplicación del flúor

-     La colocación de selladores

-     Evita dulces y bebidas muy azucaradas

-     Procura llevar una dieta equilibrada

-     Cepille los dientes tres veces al día o después de cada comida

-     Utiliza hilo dental

-     Usa pasta dental o enjuague bucal que contenga fluoruro

-     Visita regularmente al odontólogo-odontólogo para una limpieza general

-     No hay que olvidar que el control dental debe realizarse cada 6 meses, aunque no todas las revisiones incluyan radiografías. Barrancos Mooney J. (1999)

2.7.3.4 Tratamiento

Consiste en remover el tejido dental descompuesto y remplazarlo por un relleno especial. Hernández de Ramos, M. (2001

Para disminuir el dolor puede tomar algún analgésico como la aspirina o acetaminofén, junto con una compresa de agua caliente.

Es importante que no deje pasar el tiempo y acuda con el odontólogo de inmediato para iniciar el tratamiento y evitar un problema mayor.

El odontólogo tendrá que retirar el tejido descompuesto con una pieza de mano de alta velocidad y colocará un material que sirve de base al relleno. La sustancia utilizada suele ser una amalgama de plata, resina o ionómero de vidrio. Hernández de Ramos, M. (2001

El dolor termina cuando se rellena el hueco (orificio), ya que el empaste protege al nervio del diente afectado.

Las caries no se curan por sí solas, y pueden empeorar de no ser atendidas a tiempo. Una vez que han sido tratadas, no presentan nuevos problemas, a menos que se desprenda el material o que por falta de higiene se produzca lo que se conoce cono caries recidiva (caries debajo de la restauración). Barrancos Mooney J. (1999)

2.7.3.5 Tipos de tratamientos

Una lesión de caries puede ser diagnosticada en distintos estadios, y producir por tanto menor o mayor destrucción del diente. Ello va a influir a la hora de realizar el tratamiento, que puede quedarse en preventivo, o pasar a ser ya restaurador. Barrancos Mooney J. (1999)

En el caso de que la caries esté en la fase de mancha blanca, es decir, en el primer estadio de la caries, se puede dar marcha atrás al proceso patológico antes de que la lesión se cavite.

El tipo de tratamiento no será restaurador, sino remineralizador.

La caries se puede tratar en diversas fases. Por tanto es importante analizar el riesgo de caries del paciente, la existencia de lesiones iniciales y su ritmo de progresión, porque si no se conserva íntegramente la capa externa de esmalte, la lesión pasará a ser cavitada y tendremos que usar las técnicas de obturación. Barrancos Mooney J. (1999)

La remineralización de las lesiones se consigue suprimiendo los factores de riesgo, generalmente con una adecuada higiene por parte del paciente para eliminar la placa bacteriana que se forma diariamente cerca de la lesión, y aplicando flúor, combinando los preparados de alta concentración con baja frecuencia de aplicación, con los de baja concentración y alta frecuencia de aplicación.

La utilización de flúor de alta concentración en forma de geles y barnices tiene, además de un efecto remineralizador, un efecto antibacteriano, muy útil pues, para el tratamiento de estas lesiones iniciales de caries.

Si la caries abarcara una zona demasiado amplia como para poder restaurar el diente sin eliminar las zonas sanas, procederíamos a restaurarlo con coronas de metal o porcelana.

Una caries puede avanzar por la  superficie del diente, pero también en profundidad. Si el avance de la caries llega hasta la pulpa del diente, en cuyo caso ésta se verá afectada, tendremos que recurrir a otro tipo de tratamiento denominado endodoncia, popularmente conocido como tratamiento de nervio. Barrancos Mooney J. (1999)

2.8 Prótesis Parcial Removible

Se llama prótesis removible a aquella prótesis que el paciente puede extraer de la boca sin ayuda del odontólogo. Para la confección de las prótesis utilizamos materiales y aparatos de gran calidad y precisión, gracias a lo cual podemos garantizar todos nuestros trabajos. Existen diferentes tipos de prótesis removible, en función de la cantidad de piezas dentales y de su estructura. Miller L, E (1988)

Entre los aspectos que es preciso considerar al diseñar una prótesis removible en adultos mayores están: el  soporte mucoso y  el dentario, la retención y la estabilidad del aparato protésico. Hernández de Ramos, M. (2001)

El soporte mucoso deberá tener la mayor extensión posible y permitir el sellado como si se tratara de una prótesis total.  El soporte dentario debe de ubicarse en el mayor número de dientes, de tal manera que las fuerzas se ejerzan axialmente y protejan los tejidos mucosos subyacentes, por esta razón con frecuencia se utilizan los apoyos oclusales dobles. Hernández de Ramos, M. (2001)

En estos casos la retención se logra fundamentalmente mediante el sellado periférico y la utilización de planos guías que limitan la vía de inserción. No es conveniente utilizar retenedores tipo Aker en dientes anteriores por su gran visibilidad y el torque que producen. Hernández de Ramos, M. (2001)

La estabilidad  se obtiene mediante una extensión adecuada de los flancos protésicos, por lo tanto es muy importante obtener una impresión funcional con el fin de mejorar la adaptación de la base protésica a los tejidos. Hernández de Ramos, M. (2001)

2.8.1 Clasificación de pacientes desdentados según Kennedy

Clase I: Zona edéntula bilateral posterior.

Clase II: Zona edéntula unilateral posterior.

Clase III:     Zona edéntula anterior o posterior con limite dentario en ambos extremos.

Clase IV: Zona edéntula anterior que cruza la línea media sin espacios adicionales posteriores.

Clase V: Zona edéntula donde la pieza dental no sirve como pilar para PPR

2.8.2 Tipos de Prótesis Parcial Removible

2.8.2.1 Prótesis Parcial de estructura acrílica

Consiste en una prótesis formada por tres componentes. Los dientes, una base que realiza las funciones de estructura y soporte de los dientes, y unos ganchos metálicos que sirven para retener la prótesis.  Miller L, E (1988)

2.8.2.2 Prótesis Parcial de estructura metálica

Este tipo de prótesis también es conocida como esquelético y está compuesta por tres partes. Los dientes, una estructura metálica y una base de material acrílico que sirve de soporte para los dientes.    Este tipo de prótesis es más estable y rígida que una realizada con material acrílico, y gracias a la rigidez del metal la estructura puede ser más fina y por tanto más cómoda para el paciente. Miller L, E (1988)

2.8.3 Prótesis Total

Esta prótesis se utiliza cuando no existe ningún diente en alguno de los maxilares o en los dos.    Está formada por dos componentes. Los dientes y una base que realiza las funciones de estructura y soporte de los dientes.  Broucher, H. (1983)

2.8.4 Prótesis Dental en el adulto mayor

La característica más común del adulto mayor es la pérdida gradual de todos sus dientes. Esto conlleva cambios en el tono muscular, descenso de la mandíbula, alteración de las relaciones verticales de la cara, crecimiento lingual, así como problemas de aislamiento social, alteración de la masticación, etc.

Todos ellos se agravan a medida que pasa el tiempo sin realizarse su restauración causando la inadecuada retención de la prótesis.

Pero no todo diente perdido debe ser reemplazado obligatoriamente: se debe colocar una prótesis dental atendiendo a satisfacer las necesidades funcionales como la masticación y el habla, las estéticas o sociales, y para dar confort y calidad de vida al adulto mayor.

Por otra parte, el uso de prótesis dentales trae consigo otros problemas como el cuidado y conservación de los dientes remanentes de la propia prótesis y su ajuste periódico

Por tanto, las prótesis dentales solo deben considerarse el último tratamiento, intentando conservar los dientes naturales, sobre todo los mandibulares. Incluso en algunos casos es aconsejable conservar las raíces de los dientes, convenientemente preparadas, y colocar una sobredentadura.

Cuando esté indicada una dentadura parcial fija, debe siempre elegirse como primera alternativa, pero si el adulto mayor no es capaz de realizar una correcta higiene, entonces conviene una prótesis parcial removible.  Miller L, E (1988)

2.9 Influencia de los factores sistémicos en los tejidos periodontales de los adultos mayores.

A pesar de que se acepte ahora que la enfermedad periodontal surge como una respuesta inmune a la placa bacteriana, se reconoce también que la naturaleza y severidad de esta respuesta puede ser modificada por muchos factores sistémicos incluyendo: estado de nivel hormonal, deficiencias nutricionales, discrasias sanguíneas, ingesta de drogas, sistema inmune comprometido, etc.

En la tercera edad, algunos cambios bucales sugieren la presencia de un trastorno sistémico. Sin embargo, para llegar a un diagnóstico específico se requiere haber descartado cualquier alteración gingival o periodontal propiamente dicha. Carranza, F. (2000)

Factores sistémicos y su relación con los tejidos periodontales:

1-     Los que condicionan o agravan la respuesta a la placa bacteriana.

2-     Los que producen manifestaciones periodontales de enfermedades sistémicas.

3-     Los que requieren cuidados especiales.

2.9.1 Factores sistémicos que condicionan o agravan la respuesta a la placa bacteriana

2.9.1.1 Diabetes Mellitus

Es una enfermedad metabólica caracterizada por una anormalidad en el metabolismo de la glucosa, producida por deficiencia de insulina, menor utilización de ella o por problemas en su metabolismo, produciendo cifras de glucosa elevada en sangre y orina. Carranza, F. (2000)

Frecuentemente está acompañada por una anormalidad vascular con engrosamiento de las membranas basales de los capilares (microangiopatía), polidipsia, poliuria, polifagia, predisposición a las infecciones, y retraso en la cicatrización de heridas.

Sin embargo se han descrito influencias bacteriológicas y virales que contribuyen al desarrollo de la enfermedad. Carranza, F. (2000)

2.9.1.2 Tipos de Diabetes Mellitus

Tipo I) Dependiente de insulina.

Conocida anteriormente como diabetes juvenil, producido por falta de insulina, por la hipofunción o carencia de las células beta de los islotes de Langerhans del páncreas.

Presenta los siguientes síntomas: polidipsia, poliuria, polifagia, predisposición a las infecciones, etc.

Tipo II) No dependiente de insulina.

Es el tipo del adulto mayor. Se presenta en general en individuos obesos y usualmente se controla por la dieta o agentes hipoglucemiantes. Tiene los mismos síntomas que la diabetes juvenil pero con menor gravedad.  Normalmente aparece después de los 30 o 40 años de edad y es de origen hereditario.

Tipo III) Diabetes Secundaria.

Causada por trastornos sistémicos o por la gestación.

2.9.1.3 Características clínicas bucales de los diabéticos no controlados

Los pacientes diabéticos controlados son considerados como cualquier otro paciente, ya que no presentan ninguna patología adicional. Carranza, F. (2000)

Aquellos no controlados tienen tendencia al resecamiento y agrietamiento de la mucosa bucal, disminución en el flujo salival y alteración en la flora, con gran predominio de cándida albicans.

También se observa alteración en la erupción dentaria, y lo que es más notable y significativo: reducción en los mecanismos de defensa y aumento en la susceptibilidad a las infecciones, aliento cetónico, xerostomía, candidiasis, periodontitis progresiva

Cabe destacar que a medida que avanza la edad, se alteran aún más las reacciones del huésped a los microorganismos de la placa. Se produce un mecanismo de defensa local con el cual el huésped compensa la reacción inmunitaria menos efectiva o la disminución de los polimorfonucleares con una reacción inflamatoria más severa de la encía marginal. Carranza, F. (2000)

En relación al periodonto existen ciertos cambios particulares: tendencia a la formación de abscesos, agrandamiento de la encía, pólipos gingivales o pedúnculares.

Los cuadros periodontales clínicos y radiológicos de los diabéticos son indudablemente más precoces e intensos que los de los pacientes periodontales sin dicha enfermedad. Esto nos orienta a pensar en alguna alteración sistémica, en caso de hallarnos frente a cuadros intensos de polidipsia, polifagia, poliuria, acompañada de supuraciones dolorosas del margen gingival y papila interdental (típica de los diabetes no controlada), dientes sensibles a la percusión, abscesos periodontales recurrentes y extensas pérdidas de los tejidos de soporte en breves lapsos. Carranza, F. (2000)

Otro aspecto que ha dado lugar a numerosas investigaciones es el de la relación entre el rápido incremento de destrucción periodontal y la presencia de elevados niveles de glucosa en sangre en adultos mayores con pobre control de diabetes. Si bien parece existir cierta relación, las investigaciones no son concluyentes al respecto. No obstante se aconseja que, ante la observación de rápidos incrementos de destrucción periodontal en adultos mayores, como los que se deducen de radiografías periódicas, se practiquen estudios médicos complementarios para verificar la presencia de diabetes.

2.9.1.4 Complicaciones de la diabetes y cambios periodontales

Entre las diversas complicaciones que presenta se encuentran cambios arteriolares (microangiopatías), que a nivel microscópico se traducen en un engrosamiento de la membrana basal de los capilares. Dicha alteración reduce la corriente sanguínea impidiendo el transporte de los nutrientes necesarios para el mantenimiento de los tejidos gingivales y el aporte de oxígeno, provocando un entorno propicio para el desarrollo de microorganismos anaerobios dentro de la bolsa periodontal. Carranza, F. (2000)

La distribución y gravedad de los irritantes locales provenientes de la placa bacteriana afectan el curso de la enfermedad periodontal en estos pacientes.

La diabetes no causa gingivitis, pero hay evidencias de que altera la respuesta de los tejidos periodontales a los irritantes locales, apresurando la pérdida de hueso por la enfermedad y retardando la cicatrización posquirúrgica de los tejidos.

Los abscesos periodontales frecuentes parecen ser una característica importante de la enfermedad periodontal en diabéticos.

2.9.1.5 Diabetes y flora periodontal:

2.9.1.5.1 Diabetes insulino-dependiente:

Estudios microbiológicos corroboran que el actinomyces actinomycetencomitans (Aa) está estrechamente vinculado a este tipo de diabetes. Esta bacteria es altamente específica, no actúa por masividad, produce infecciones a distancia, ya sea por vía sanguínea o digestiva a partir de la cavidad bucal. Es por esto que se lo puede hallar en abscesos cerebrales, infecciones bronquiales o urinarias o, lo que es más común, dando patología cardiaca. Carranza, F. (2000)

Es en la endocarditis infecciosa donde se lo halló con más frecuencia. El Aa libera una exotoxina  (leucotoxina), la que inhibe las defensas del huésped, destruyendo a los polimorfonucleares. Se encontró que estas sustancias leucotóxicas son más frecuentes en pacientes jóvenes que en adultos mayores.

2.9.1.5.2 Diabetes no insulino dependiente:

Esta flora es diferente a la del paciente diabético insulinodependiente. En este caso predominan los bacteroides. Estos son bacilos Gram Negativos anaerobios, sin movilidad, y se los conoce como negros pigmentados, pues toman ese color cuando son cultivados en medios con sangre. Actúan por masividad, lo que significa que para producir daño tienen que existir una gran cantidad de los mismos. Carranza, F. (2000)

Resumiendo, en los casos de pacientes diabéticos debemos tener en cuenta:

1.-    La diabetes no causa gingivitis ni periodontitis, pero los tejidos presentan menor resistencia a los irritantes locales, como la placa bacteriana supra y subgingival y el cálculo.

2.-   En el paciente insulinodependiente bien controlado se aconseja consultar con el médico antes de iniciar el tratamiento, planificar las citas por la mañana luego del desayuno y de la inyección de insulina y lograr una correcta higiene mecánica y farmacológica efectuando controles cada tres o cuatro meses.

3.-   En el paciente insulinodependiente no controlado o mal controlado no debe hacer nada sin previa derivación médica.

4.-   El diabético no insulinodependiente sin control debe ser derivado al médico, luego realizar el tratamiento con terapia básica acompañada o no de cirugía. Efectuar controles cada cuatro meses.  Carranza, F. (2000)

2.9.2 Estados sistémicos que requieren cuidados especiales

2.9.2.1 Enfermedades cardiovasculares

Entre los pacientes que se mencionan dentro de este grupo con posibilidades de realizar infecciones a distancia (bacteriemia) se encuentran los portadores de válvulas cardíacas, malformaciones cardíacas congénitas, prolapso de válvula mitral con insuficiencia valvular, etc.

2.9.2.3 Pacientes con hemofilia:

Tipo A: Es el 85% de los casos y es por ausencia del factor VIII de la coagulación.

Tipo B: Incluye solamente el 15% y se produce por ausencia de factor IX.

Es requisito la consulta con el médico. Posibilidad de administración endovenosa rápida del factor en déficit antes de la cirugía.

Desde el punto de vista del tratamiento odontológico se aconseja el uso de hemostáticos locales. Carranza, F. (2000)

2.9.2.4 Acción del odontólogo frente al comportamiento gingival en determinados pacientes.

2.9.2.4.1 Prevención de endocarditis infecciosa

Amoxicilina 3 gr. ingeridos una hora antes del procedimiento y 1,5 gr. seis horas después del mismo. En caso de ser alérgico a la penicilina se recomienda la ingesta de etilsuccionato de eritromicina: 800 mg. dos horas antes del procedimiento y 400 mg. 6 horas después del mismo. Carranza, F. (2000).

En pacientes que presentan alergia a dicha droga se recomienda clindamicina: 300 mg. una hora antes del procedimiento y 150 mg. seis horas después. Tener en cuenta la colitis seudomembranosa originada por la droga.

Capitulo III

Marco Metodológico

3.1 Tipo de investigación

Dankhe (1986) citado por Hernández Sampieri define el método de investigación descriptiva como:

“Los estudios descriptivos buscan especificar las propiedades importantes de personas, grupos, comunidades o cualquier otro fenómeno que sea sometido a análisis.”

El presente estudio se enmarca dentro del enfoque descriptivo, debido a que su estudio se basa en la observación de un contexto propio que se da en la manifestación de otra variable, pues la rehabilitación oral en adultos mayores de 60 años, se debe en parte a la gran cantidad de fracasos en los tratamientos de las pacientes de la tercera edad, por la incorrecta utilización de las técnicas de tratamiento. La investigación se realizará con la información obtenida de pacientes del Hospital de Geriatría y Gerontología Dr. Raúl Blanco Cervantes en el servicio de odontología.

En este estudio predomina el uso de métodos cuantitativos, pues se basa en términos de validez y estadística, además se da en un momento dado, no abarca más de un año y se encuentra en un lapso de tiempo previamente determinado.

3.2 Fuentes de información

3.2.1 Fuentes Materiales

La información presentada en esta investigación se obtuvo mediante referencias bibliográficas de los siguientes lugares:

* Biblioteca de la Universidad Latina de Costa Rica

* Biblioteca de Salud de la Universidad de Costa Rica

* Biblioteca de Salud del Hospital Calderón Guardia

* Red internacional de información (Internet)

3.2.2 Fuentes Humanas

Los pacientes del servicio de odontología del Hospital de Geriatría y Gerontología Dr. Raúl Blanco Cervantes, que acuden a la consulta por rehabilitación protésica e integral.  Los pacientes deben necesitar alguno de estos tratamientos para poder evaluar correctamente la eficacia de la elaboración del Protocolo de Atención, por medio de observación, cuestionarios y análisis clínico.  La escogencia de la población se realizó por conveniencia.

3.3 Variables

3.3.1 Factores Fisiológicos

3.3.1.1 Definición Conceptual

La fisiología se define como la ciencia que estudia las múltiples funciones a través de las cuales se realiza y materializa la vida en el ser viviente, se ocupa de las diversas actividades  que ejercen los diversos organismos y tejidos que constituyen el organismo viviente.

3.3.1.2 Definición Instrumental

Para medir los factores fisiológicos de los adultos mayores se aplicará un cuestionario a cada uno de los pacientes escogidos.

3.3.1.3 Definición Operacional

Adecuada: Cuando hay buen metabolismo y funcionamiento fisiológico acorde a su edad.

Inadecuada: Cuando presenta problemas fisiológicos que interfieren con el desempeño acorde a la edad del paciente.

3.3.2 Factores Patológicos

3.3.2.1 Definición Conceptual

Es aquella parte de la ciencia médica que trata de las enfermedades en general o de cada una de las enfermedades en particular.  Una patología provoca en el organismo aquellas alteraciones o lesiones orgánicas que son la base de los signos, síntomas y manifestaciones patológicas.

3.3.2.2 Definición Instrumental

Para medir los factores patológicos de las pacientes adultos mayores se aplicará un cuestionario a cada uno de los pacientes escogidos y se utilizará el expediente de cada uno en el Hospital Dr. Raúl Blanco Cervantes.

3.3.2.3 Definición Operacional

Positivo: Si no presenta ninguna patología que pueda complicar el tratamiento.

Negativo: Si presenta algún tipo de patología que complique el tratamiento.

3.3.3 Factores Técnicos

3.3.3.1 Definición Conceptual

Se define técnica como un conjunto de aplicaciones prácticas de las ciencias o procedimientos, que sirven para resolver y satisfacer las necesidades humanas.

El procedimiento es un método o sistema estructurado para ejecutar algunas cosas.

3.3.3.2 Definición Instrumental

Para medir los factores técnicos que se deben de llevar a cabo a la hora de realizar la rehabilitación oral en el adulto mayor se aplicará un cuestionario a algunos profesionales en odontología y especialista en el área, también se utilizará referencias bibliográficas como medio para llevar a cabo las técnicas correctas en el tratamiento a seguir,

3.3.3.3 Definición Operacional

Correcta: Cuando satisface las necesidades del paciente

Incorrecta: Cuando no satisface las necesidades del paciente.

3.4 Criterios de Evaluación

- Tiempo de Rehabilitación Oral

- Medicamentos administrados

- Tiempo transcurrido para el restablecimiento de la función masticatoria

- Complicaciones después del tratamiento

3.5 Tratamiento de la información

Después de la recopilación de datos necesarios, se comparan las respuestas dadas por los pacientes mediante cuadros y gráficos, se utilizará el programa de computación Excel para la formulación de cuadros estadísticos y posteriormente una pequeña discusión, para llegar a determinadas conclusiones.

Capítulo IV: Análisis e interpretación de los resultados

Datos Generales de la muestra:

Para el presente estudio se contó con la participación de 100 pacientes adultos mayores de 60 años del Servicio de Odontología del Hospital de Geriatría y Gerontología Dr. Raúl Blanco Cervantes.

Aunque no existen diferencias importantes en cuanto a edad, género y nivel sociocultural de los sujetos, se grafican estos parámetros y se pasa a analizar a continuación los resultados por cada variable. (Cuadro y Gráfico 1 y 2).

Variable 1

Factores Fisiológicos

Para el análisis de estas variables se revisaron los expedientes del Hospital Dr. Raúl Blanco Cervantes de cada uno de los pacientes entrevistados, en cual se incluyen exámenes de laboratorio y radiografías

Variable 2

Factores Patológicos

Para el análisis de esta variable de esta variable, se han analizado las respuestas dadas por los pacientes, para esto se usó el instrumento “Cuestionario de preguntas cerradas”, en el cual se establecen una serie de preguntas sobre la Historia Médica y Dental de cada uno de los pacientes.

Variable 3

Factores Técnicos

Para el estudio de esta variable se analizaron las respuestas dadas por los diferentes doctores de odontología tanto de la Universidad de Costa Rica, como de la Universidad Latina de Costa Rica, Del Hospital Dr. Raúl Blanco Cervantes y Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia.  Se utilizó el instrumento, el cual consistía en un cuestionario de preguntas abiertas, sobre las diferentes técnicas que deben de utilizarse en la rehabilitación oral de los adultos mayores de 60 años.

Cuadro 1. Pacientes adultos mayores de 60 años entrevistados

	Mujeres		Hombres
	Fa	Fr	Fa	Fr
Pacientes Entrevistados	54	54.00%	46	46.00%
Total	54		46

Fuente: Datos del instrumento (cuestionario 1)

Fuente: Datos del Cuadro 1

Fueron 100 pacientes adultos mayores de 60 años los que se entrevistaron en el Hospital de Geriatría y Gerontología Dr. Raúl Blanco Cervantes en el servicio de odontología, de los cuales 46 fueron hombres y 54 mujeres.

Cuadro 2. Edades de los Entrevistados

		Mujeres		Hombres
	Fa	Fr	Fa	Fr
60 a 69	10	10%	8	8%
70 a a79	28	28%	26	26%
80 a 89	12	12%	12	12%
90 a 99	4	4%	0	0%
Total	54		46

Fuente: Datos del instrumento (cuestionario 1)

Fuente: Datos del Cuadro 2

De los 100 pacientes entrevistados 18 correspondían a las edades de 60 a 69 años, de los cuales 10 eran mujeres y 8 hombres, 54 pacientes  a las edades de 70 a 79 años, de los cuales 28 eran mujeres y 26 hombres, 24 a las edades de 80 a 89 años, de los cuales 12 eran mujeres y 12 hombres y 4 pacientes correspondían a las edades de 90 a 99 años, las cuales eran mujeres.

Cuadro 3. Alergia a algún medicamento

		Mujeres		Hombres
	Fa	Fr	Fa	Fr
Toman medicamentos	48	54.50%	40	45.45%
Anestésicos locales	3	3.40%	1	1.13%
Penicilina u otros antibióticos	1	1.13%	1	1.13%
Aspirina, acetaminofén u otros analgesicos	0	0%	0	0%
Antiinflamatorios	2	2.27%	0	0%
Otros	0	0%	0	0%
Total	54		42

Fuente: Datos del instrumento (Cuestionario 1)

Fuente: Datos del Cuadro 3

De 100 pacientes entrevistados, 88 toman medicamentos para las distintas patologías,  de los cuales 48 son mujeres y 40 hombres, 4 mencionaron ser alérgicos  a los anestésicos locales o presentar algún tipo de reacción desfavorable con la misma, 3 de esos pacientes son mujeres y 1 hombre, solamente 2 pacientes son alérgicos  a la penicilina, 1 es mujer y otro es hombre, ningún paciente manifestó presentar alergia o reacción desfavorable a la aspirina, acetaminofén u otro analgésico, 2 pacientes mujeres presentan reacciones a antiinflamatorios (Voltarén) y ninguno manifestó alergias o reacciones desfavorables a otro tipo de medicamento.

Cuadro 4. Sistema Cardiovascular

		Mujeres		Hombres
	Fa	Fr	Fa	Fr
Hipertensión arterial	21	40.30%	31	59.60%
Soplo cardiaco	0	0%	0	0%
Dolor de pecho	6	60.00%	4	40.00%
Arritmias	14	70.00%	6	30.00%
Marcapaso	4	50.00%	4	40.00%
Fiebre reumática	0	0%	0	0%
Cirugía Cardiovascular	6	60.00%	10	63%
Dificultad para respirar	10	45%	12	54.50%
Total	61		67

Fuente: Datos del Instrumento (Cuestionario 1)

Fuente: Datos del Cuadro 1

De los 100 pacientes entrevistados, 52 pacientes padecen de la presión alta, 21 son mujeres y 31 hombres, ninguno presenta soplos cardíacos, 10 refirieron presentar dolor de pecho 6 son mujeres y 4 hombres, 20 pacientes presentan arritmias de los cuales 14 son mujeres y 6 son hombres, 8 tienen marcapasos, 4 son mujeres y 4 hombres, ninguno ha tenido fiebre reumática, a 16 pacientes le han hecho algún tipo de cirugía cardiovascular, 6 mujeres y 10 hombres y 22 presentan dificultad para respirar de los cuales 10 son mujeres y 12 hombres.

Cuadro 5. Sistema Respiratorio

		Mujeres		Hombres
	Fa	Fr	Fa	Fr
Tos crónica	0	0%	0	0%
Asma	4	40%	6	60%
Efisema Pulmonar	2	33.33%	4	66.66%
Tuberculosis:	2	50%	2	50%
Total	8		12

Fuente: Datos del Instrumento (Cuestionario 1)

Fuente: Datos del Cuadro 5

De 100 pacientes entrevistados, ninguno presenta tos crónica, 10 pacientes son asmáticos, 4 son mujeres y 6 son hombres y utilizan salbutamol, 6 pacientes presentan efisema pulmonar de los cuales 2 son mujeres y 4 hombres y 4 tuvieron tuberculosis, 2 mujeres y 2 hombres.

Cuadro 6. Sistema Nervioso

		Mujeres		Hombres
	Fa	Fr	Fa	Fr
Adormecimiento de alguna parte del cuerpo	7	50%	7	50%
Dificultad para mover alguna parte del cuerpo	18	64.20%	10	35.71%
Brazos	10	62.50%	6	37.50%
Piernas	5	71.40%	2	28.57%
Caderas	3	75%	1	25%
Convulsiones o ausencias	8	66.66%	4	33.33%
Vértigo	18	50%	18	50%
Total	69		48

Fuente: Datos del Instrumento (Cuestionario 1)

Fuente: Datos del Cuadro 6

De 100 pacientes entrevistados, 14 dijeron presentar adormecimiento de alguna parte del cuerpo de los cuales 7 son mujeres y 7 hombres, 28 pacientes presentan algún tipo de dificultad para mover alguna parte del cuerpo, 18 son mujeres y 10 hombres, 16 pacientes manifestaron dificultad de mover los brazos, 10 son mujeres y 6 hombres,  7 las piernas  de los cuales 5 son mujeres y 2 hombres y 4 pacientes manifestaron dificultad de moverlas caderas, 3 son mujeres y 1 es hombre, 12 pacientes refieren haber presentado convulsiones o ausencias, de los cuales 8 son mujeres y 4 son hombres y  36 pacientes presentan vértigo, 18 mujeres y 18 hombres.

Cuadro 7. Cont. del Sistema Nervioso

		Mujeres		Hombres
	Fa	Fr	Fa	Fr
Cefaleas	20	52.63%	18	47.36%
Tinnitus	12	50%	12	50%
Depresión	26	56.52%	20	43.47%
Insomnio	8	50%	8	50%
Nervios	16	50%	16	50%
Neuralgias	0	0%	0	0%
Total	141		122

Fuente: Datos del instrumento (Cuestionario 1)

Fuente: Datos del Cuadro 7

De 100 pacientes entrevistados, 38 pacientes presentan cefaleas, de los cuales 20 son mujeres y 18 hombres, 24 presentan tinnitus, 12 mujeres y 12 hombres, 46 pacientes refieren deprimirse con facilidad, 26 son mujeres y 20 son hombres, 16 presentan insomnio o dificultad para dormir, 8 son mujeres y 8 son hombres, 32 padecen de los nervios, de los cuales 16 son mujeres y 16 son hombres ningún paciente refiere neuralgias.

Cuadro 8. Sistema Gastrointestinal

		Mujeres		Hombres
	Fa	Fr	Fa	Fr
Nauseas	8	66.66%	4	33.33%
Gastritis	19	50%	19	50%
Colitis	20	62.50%	12	37.50%
Hepatitis	4	50%	4	50%
Estreñimiento	10	45.45%	12	54.54%
Total	51		51

Fuente: Datos del Instrumento (Cuestionario 1)

Fuente: Datos de cuadro 8

De los 100 pacientes entrevistados, con respecto al sistema gastrointestinal, 12 pacientes refieren presentar náuseas, 8 son mujeres y 4 son hombres, 38 gastritis, de los cuales 19 son mujeres y 19 hombres, 32 pacientes presentan colitis, 20 pacientes son mujeres y 12 son hombres, 8 tuvieron hepatitis, 4 mujeres y 4 hombres y 22 pacientes presentan estreñimiento, de los cuales 10 son mujeres y 12 son hombres.

Cuadro 9.  Sistema Endocrino

		Mujeres		Hombres
	Fa	Fr	Fa	Fr
Diabetes	20	57.14%	15	44.44%
Diabetes Tipo I	0	0.00%	4	11.42%
Diabetes Tipo II	20	75%	11	35%
Tiroides	8	100%	0	0%
Hipotiroidismo	6	75%	0	0%
Hipertiroidismo	2	25%	0	0%
Cambios en el peso	1	50%	1	50%
Total	57		31

Fuente: Datos del Instrumento (Cuestionario 1)

Fuente: Datos del Cuadro 9

De los 100 pacientes entrevistados, 35 pacientes son Diabéticos,  20 son mujeres y 15 son hombres, 4 pacientes Diabéticos tipo I o insulina dependiente los cuales son hombres, 31 pacientes Diabéticos tipo II o no insulina dependiente de los cuales 20 son mujeres y 11 son hombres y 8 pacientes presentan o presentaron problemas de tiroides y  son mujeres, 6 pacientes con hipotiroidismo y 2 pacientes con Hipertiroidismo, solamente 2 pacientes presentan cambios en el peso, de los cuales 1 es mujer y 1 hombre.

Cuadro 10.  Sistema Hematológico

		Mujeres		Hombres
	Fa	Fr	Fa	Fr
Anemia	8	57.14%	6	42.85%
Moretones sin razón aparente	5	50%	5	50%
Sangrado anormal al cortarse	2	33.33%	4	66.66%
Trasfusiones de sangre	3	37.50%	5	62.50%
Hemofilia	0	0%	0	0%
Total	18		16

Fuente: Datos de Instrumento (Cuestionario 1)

Fuente: Datos del Cuadro 10

De 100 pacientes entrevistados, 14 dijeron tener anemia, 8 de esos pacientes son mujeres y son hombres, 10 presentan moretones sin razón aparente, 5 son mujeres y 5 son hombres, 6 presentan sangrado anormal al cortarse, 2 son mujeres y 2 son hombres, a 8 pacientes le hicieron transfusiones de sangre, de los cuales 3 son mujeres y 5 son hombres y ningún pacienten ha tenido hemofilia.

Cuadro 11. Sistema Inmunológico

		Mujeres		Hombres
	Fa	Fr	Fa	Fr
Infecciones frecuentes	5	50%	5	50%
Resfríos frecuentes	7	50%	7	50%
Fiebres sin razón aparente	0	0%	0	0%
Total	12		12

Fuente: Datos del Instrumento (Cuestionario 1)

Fuente: Datos del Cuadro 11

De los 100 pacientes entrevistados, 10 refieren presentar infecciones frecuentes, 5 son mujeres y 5 son hombres, 14 pacientes manifiestan presentar resfríos frecuentes, 7 son mujeres y 7 son hombres y ninguno presenta fiebres sin razón aparente.

Cuadro 12. Otras Patologías

		Mujeres		Hombres
	Fa	Fr	Fa	Fr
Enfermedades venéreas	1	50%	1	50%
Tabaquismo	5	62.50%	3	37.50%
Consumo de alcohol	3	30.00%	7	70%
Consumo de alguna droga	0	0%	0	0%
Total	9		11

Fuente: Datos del Instrumento (Cuestionario1)

Fuente: Datos de Cuadro 12

De los 100 pacientes entrevistados, 2 manifestaron haber padecido de enfermedades venéreas (gonorrea) 1 es mujer y 1 es hombre, 8 pacientes fuman cigarros de vez en cuando, 5 de esos son mujeres y 3 son hombres, 10 pacientes consumen alcohol de forma social, de los cuales 3 son mujeres y 7 son hombres y ninguno consume ni ha consumido drogas.

Cuadro 13.  Historia Dental

		Mujeres		Hombres
	Fa	Fr	Fa	Fr
Molestias actuales	12	60%	8	40%
Dolor dental	10	52.63%	9	47.36%
Sensibilidad dental	20	62.50%	12	37.50%
Complicaciones con tratamientos anteriores	2	50%	2	50%
Miedo a la atención dental	4	50%	4	50%
Total	48		35

Fuente: Datos del Instrumento (Cuestionario1)

Fuente: Datos del Cuadro 13

De los 100 pacientes entrevistados con respecto a la Historia Dental, 20 presentan molestias actuales, de los cuales 12 son mujeres y 8 son hombres. 19 pacientes dijeron presentar algún tipo de dolor dental, 10 de esos pacientes son mujeres y 9 son hombres, 32 pacientes presentan Sensibilidad Dental, 20 son mujeres y 12 son hombres, 4 han tenido complicaciones con tratamientos anteriores, 2 mujeres y 2 hombres y solamente 8 se presentan con miedo a recibir atención dental, 4 mujeres y 4 hombres.

Cuadro 14. Uso de Prótesis

		Mujeres		Hombres
	Fa	Fr	Fa	Fr
Utiliza Prótesis	50	54.34%	42	45.65%
Le han resultado bien	32	44.44%	40	55.55%
Le han resultado mal	13	65%	7	35%
Total	95		89

Fuente: Datos del Instrumento (Cuestionario 1)

Fuente: Datos del Cuadro 14

De los 100 pacientes entrevistados, 92 utilizan prótesis, 50 pacientes son mujeres y 42 son hombres, de los cuales a 72 le han resultado muy bien, 32 son mujeres y 40 son hombres y a 20 le han resultado mal de los cuales 13 pacientes son mujeres y 7 son hombres.

Cuadro 15.  Boca

		Mujeres		Hombres
	Fa	Fr	Fa	Fr
Sangrado de encías	13	50%	13	50%
Halitosis	20	62.50%	12	37.50%
Sensación quemante	7	43.75%	9	56.25%
Sialorrea	10	55.55%	8	44.44%
Xerostomía	15	50%	15	50%
Ruidos en la ATM	2	50%	2	50%
Total	67		59

Fuente: Datos del Instrumento (Cuestionario 1)

Fuente: Datos del Cuadro 15

De los 100 pacientes entrevistados con respecto a la boca, contestaron lo siguiente: 26 pacientes presentan sangrado de encías, 13 son mujeres y 13 son hombres, 32 refieren tener halitosis o mal aliento, 20 pacientes son mujeres y 12 son hombres,  16 presentan sensación quemante,  7 son mujeres y 9 son hombres, 18 presentan sialorrea o mucha saliva, de los cuales 10 son mujeres y 8 son hombres,  30 xerostomía o boca seca 15 mujeres y 15 hombres, y solamente 4 pacientes presentan ruidos en la ATM 2 son mujeres y 2 son hombres.

Cuadro 16. Dientes

		Mujeres		Hombres
	Fa	Fr	Fa	Fr
Pérdida de dientes	54	54%	46	46%
Pérdida Parcial	40	55.55%	32	44.44%
Pérdida Total	14	50%	14	50%
Total	100		100

Fuente: Datos del Instrumento (Cuestionario 1)

Fuente: Datos del Cuadro 16

De los 100 pacientes entrevistados, los 100 presentan pérdida de dientes sea parcialmente o totalmente, 54 son mujeres y 46 son hombres,  72 presentan pérdida parcial de dientes, de los cuales 42 pacientes son mujeres y 30 son hombres y 28 pacientes presentan pérdida total, 14 son mujeres y 14 son hombres.

Cuadro 17.  Sensibilidad dental

		Mujeres		Hombres
	Fa	Fr	Fa	Fr
Sensibilidad al frío	14	50%	14	50%
Sensibilidad al calor	6	60%	4	40%
Sensibilidad al dulce	3	50%	3	50%
Sensibilidad al ácido	10	62.50%	6	37.50%
Sensibilidad al morder	4	66.66%	2	33.33%
Total	37		27

Fuente: Datos del Instrumento (Cuestionario 1)

Fuente: Datos del Cuadro 17

De los 100 entrevistados, 28 pacientes presentan sensibilidad al frío, 14 son mujeres y 14 son hombres,  10 sensibilidad al calor, de los cuales 6 son mujeres y 4 son hombres,  6 sensibilidad al dulce, 3 mujeres y 3 hombres,  10 presentan sensibilidad al ácido, 4 de estos pacientes son mujeres y 6 son hombres y solamente 4 pacientes dijeron presentar sensibilidad al morder, 2 mujeres y 2 hombres.

Cuadro 18.  Oclusión

		Mujeres		Hombres
	Fa	Fr	Fa	Fr
No aportaron datos	48	48%	44	44%
Bruxismo	4	4%	1	1%
Cambios en la mordida	2	2%	1	1%
Total	54		46

Fuente: Datos del Instrumento (Cuestionario 1)

Fuente: Datos del Cuadro 18

De los 100 pacientes entrevistados con respecto a la oclusión dental,  92 pacientes no aportaron datos sobre molestias, 48 de esos pacientes son mujeres y 44 son hombres, 5 pacientes presentan bruxismo, 4 son mujeres y 1 es hombre  y solamente 3 pacientes presentan cambios en mordida., 2 son mujeres y 1 es hombre.

Cuadro 19. Medicamentos para Diabetes Mellitus

		Mujeres		Hombres
	Fa	Fr	Fa	Fr
Insulina	3	9.67%	1	3.22%
Glibenclamida	7	22.58%	7	22.58%
Medformina	10	32.25%	7	22.58%
Total	20		15

Fuente: Datos del Instrumento (Cuestionario 1)

Fuente: Datos del Cuadro 19

De 100 paciente entrevistados, 35  manifestaron ser Diabéticos, 2son mujeres y 15 son hombres, solamente 4 pacientes son Diabéticos Tipo I o insulina dependiente, 3 pacientes mujeres y 1 hombre y se inyectan insulina, 14 pacientes toman glibenclamida, 7 son mujeres y 7 son hombres y 17 toman medformina, 10 son mujeres y 7 son hombres, estos últimos que toman medicamentos presentan Diabetes Mellitas Tipo II o no insulina dependiente.

Cuadro 20.  AINES

		Mujeres		Hombres
	Fa	Fr	Fa	Fr
Aspirina	14	46.66%	16	53.33%
Buscapina Compuesta	10	62.50%	6	37.50%
Acetaminofén con codeína	4	50%	4	50%
Tramal	1	50%	1	50%
Motrin	1	50%	1	50%
Total	30		28

Fuente: Datos del Instrumento (cuestionario 1)

Fuente: Datos del Cuadro 20

De 100 pacientes entrevistados, solamente 58 toman antiinflamatorios no esteroideos (AINES), 30 son mujeres y 28 son hombres, 30 mencionaron que toman una aspirina diaria, 14 son mujeres y 16 son hombres, 16 pacientes manifestaron que toman buscapina compuesta para colitis o para cualquier dolor, de los cuales 10 son mujeres y 6 son hombres,  8 toman acetaminofén con codeína para migrañas, 4 son mujeres y 4 son hombres, 2 se inyectan tramal para dolores fuertes, 1 es mujer y 1 es hombre y 2 se toman una motrín diaria, 1 es mujer y 1 es hombre.

Cuadro 21.  Medicamentos para la Presión Arterial

		Mujeres		Hombres
	Fa	Fr	Fa	Fr
Atenolol	10	19%	13	25%
Amlodipina	1	1.92%	8	66.66%
Propanolol	2	25%	6	75%
Enalapril	8	66.66%	4	33.33%
Total	21		31

Fuente: Datos del Instrumento (Cuestionario 1)

Fuente: Datos del Cuadro 21

De 100 pacientes entrevistados, 52 son hipertensos de los cuales 21 son mujeres y 31 hombres, 23 pacientes toman Atenolol, 10 mujeres y 13 hombres, 9 toman Amlodipina, de esos pacientes 1 es mujeres y 8 son hombres, 8 pacientes toman  Propanolol, de los cuales 2 son mujeres y 6 son hombres y 12 pacientes toman Enalapril, 8 son mujeres y 4 son hombres.

Cuadro 22.  Diuréticos

		Mujeres		Hombres
	Fa	Fr	Fa	Fr
Furosemida	7	50%	7	50%
Hidroclorotiazida	7	50%	7	50%
Total	14		14

Fuente: Datos del Instrumento (Cuestionario 1)

Fuente: Datos del Cuadro 22

De 100 pacientes entrevistados 28 toman diuréticos para la retención de líquidos, de los cuales 14 son mujeres y 14 son hombres, 14 pacientes toman furosemida, 7 son mujeres y 7 son hombres  y 14 toman hidroclorotiazida, 7 son mujeres y 7 son hombres.

Cuadro 23.  Medicamentos para el Sistema Cardiovascular

		Mujeres		Hombres
	Fa	Fr	Fa	Fr
Digoxina	6	60%	4	40%
Nitroglicerina	1	50%	1	50%
Isosorbide	3	37.50%	5	62.50%
Nifedipina	1	50%	1	50%
Total	11		12

Fuente: Datos del Instrumento (Cuestionario 1)

Fuente: Datos del Cuadro 23

De 100 pacientes entrevistados, 10 toman digoxina para la insuficiencia cardiaca,  de los cuales 6 son mujeres y 4 son hombres, 2 toman nitroglicerina para prevenir infartos,  1 paciente es mujer y 1 es hombre, 8 toman isosorbide para el corazón, 3 son mujeres y 5 son hombres y 2 toman nifedipina, de esos 1 es mujer y 1 es hombre.

Cuadro 24.

Medicamentos para la Coagulación, Antihistamínicos

y Sistema Nervioso Central

		Mujeres		Hombres
	Fa	Fr	Fa	Fr
Warfarina	1	50%	1	50%
Gravol	6	75%	2	25%
Benadril	1	50%	1	50%
Carbamazepina	2	33.33%	4	66.66%
Total	10		8

Fuente: Datos del Instrumento (Cuestionario 1)

Fuente: Datos del Cuadro 24

De 100 pacientes entrevistados, 2 pacientes toman warfarina por problemas de coagulación, 1 paciente es mujer y 1 es hombre,  8 toman gravol porque presentan náuseas,  6 de esos pacientes son mujeres y 2 son hombres, 2 pacientes toman benadril para alergias, 1 mujer y 1 hombre y 6 pacientes toman carbamazepina para convulsiones y para neuropatía periférica, de estos 2 pacientes son mujeres y 4 son hombres.

Cuadro 25.  Otros medicamentos

		Mujeres		Hombres
	Fa	Fr	Fa	Fr
Levotiroxina	6	75%	0	0%
Antidepresivos	26	56.52%	20	43.47%
Calcio	4	66.66%	2	33.33%
Homeopatía	2	66.66%	1	33.33%
Total	35		26

Fuente: Datos del Instrumento (Cuestionario 1)

Fuente: Datos del Cuadro 25

De 100 pacientes entrevistados, 6 toman levotiroxina por problemas de tiroides y son mujeres, 46 toman antidepresivos, de los cuales 26 son mujeres y 20 son hombres 6 toman calcio por presentar osteoporosis, 4 son mujeres y 2 son hombres  y 3 toman homeopatía, de estos pacientes 2 son mujeres y 1 hombre.

Fuente: Datos del instrumento (Cuestionario 2)

De 25 odontólogos entrevistados 20 atienden pacientes adultos mayores de 60 años en su clínica dental y 5 doctores no contestaron

Fuente: Datos del instrumento (Cuestionario 2)

De 25 odontólogos entrevistados a la pregunta de cuales consideraciones se deben de tomar en cuenta en un paciente hipertenso, 20 contestaron que hay que utilizar anestesia sin vasoconstrictor, 10 doctores dijeron que hay que tener cuidado en tratamiento que influyan en la coagulación, 8 dijeron que posibles problemas cardíacos, 2 contestaron que no se debe utilizar anestesia tópica ni hilo retractor con epinefrina, 12 contestaron que hay que saber los medicamentos que toma el paciente, 15 contestaron el control del estrés y la ansiedad, 20 doctores que es necesario el control de la Presión Arterial, solamente un doctor contesto la importancia de la edad y el género y 5 doctores no contestaron.

Fuente: Datos del instrumento (Cuestionario 2)

De 25 odontólogos entrevistados con respecto de las precauciones en tratamientos odontológicos en pacientes diabéticos, 15 contestaron el control de glicemia, 5 profilaxis antibiótica antes de cualquier cirugía, 8 dijeron que debía de hacerse citas en la mañana, 12 doctores contestaron que era importante que hayan comido antes de la cita, 2 mencionaron complicaciones cardiovasculares o renales, 2 dijeron que debían estar con la glucosa en parámetros normales, no mayor de 200, 4 evitar infecciones post operatorias y 5 doctores no contestaron.

Fuente: Datos del instrumento (Cuestionario 2)

De 25 odontólogos entrevistados ante la pregunta de que con cuales medicamentos se debe de tener precaución a la hora de anestesiar una paciente, contestaron lo siguiente: 20 Antihipertensivos, 2 doctores dijeron medicamentos para riñones, 4 con Anticonvulsionantes, 2 Con medicamentos para trastornos hepáticos, 3 con Antialérgicos, 2 con Antidepresivos tricíclicos, 4 con Antipsicóticos, 11 con Anticoagulantes, 1 con narcóticos y 5 doctores no contestaron.

Fuente: Datos del instrumento (Cuestionario 2)

De 25 odontólogos entrevistados con respecto a los cuidados que se deben de tener con la enfermedad de Alzheimer, solamente 4 doctores mencionaron la importancia de no utilizar Prótesis Removible, 5 Mencionaron el avance de la enfermedad, 2 los medicamentos y efectos secundarios, 4 explicar bien el tratamiento antes de realizarlo, 4 la colaboración de familiares y del paciente, 2 dijeron que era mayor tiempo de consulta y 20 doctores no contestaron.

Fuente: Datos del instrumento (Cuestionario 2)

De 25 odontólogos entrevistados ante la pregunta de cuales consideraciones se deben de tener en la Enfermedad de Parkinson, 4 contestaron que el paciente no este en crisis, 4 el avance de la enfermedad, 8 los medicamentos que toma el paciente, 8 la disposición de familiares y el paciente, 5 que sean tratamientos cortos, 1 doctor contesto el aislamiento y 17 doctores no contestaron nada.

Fuente: Datos del instrumento (Cuestionario 2)

De 25 odontólogos entrevistados con respecto a  los materiales no recomendados en pacientes diabéticos, 1 dijo que la sutura de seda es la recomendable, 1 la resina por filtración no es recomendable, 9 contestaron que no había ninguna contraindicación, 1 doctor contesto que no se debe utilizar materiales con contenidos glucosa-alcohol y 15 doctores no contestaron.

Fuente: Datos del instrumento (Cuestionario 2)

De 25 odontólogos entrevistados al pregunta de cuales precauciones se deben de tomar en cuenta en trastornos tiroideos contestaron: 13 mencionaron tratamientos que influyan en la Presión Arterial, 4 el uso de antibióticos, AINEs, sedantes, 15 el uso de vasoconstrictores, 10 doctores dijeron no haber contraindicación, 1 doctor mencionó el no utilizar la anestesia derivada del sulfato, 6 conocer si el problema es hiper o hipotiroidismo, 10 doctores no contestaron.

Fuente: Datos del instrumento (Cuestionario 2)

De 25 odontólogos entrevistados al pregunta de cuales precauciones se deben de tomar en pacientes que han sufrido infartos Cardíacos contestaron: 18 cuidado al realizar extracciones dentales, 18 tener mínimo 6 meses del infarto, 20 interconsulta médica, 11 precaución con anticoagulantes, 15 que el paciente esté en control, 18 anestesia sin vasoconstrictor,5 las premedicaciones, 15 el control del estrés y la ansiedad y 5 doctores no contestaron.

Fuente: Datos del instrumento (Cuestionario 2)

De 25 odontólogos entrevistados con respecto a la interacción de los Antihipertensivos con los materiales dentales, 6 mencionaron el aumento de la presión arterial, 14 mencionaron no haber ninguna interacción y 5 doctores no contestaron.

Fuente: Datos del instrumento (Cuestionario 2)

De 25 odontólogos entrevistados con respecto a las técnicas de impresiones definitivas, 5 mencionaron citas en la mañana, 4 el uso de hilo retractor sin vasoconstrictor, 7 técnicas atraumáticas, 20 utilizar cubeta individual, recorte muscular con modelina, silicona mediana, 17 dijeron que la misma técnica que para todo paciente, 6 de fácil manejo y de trabajo corto y 5 no contestaron.

Fuente: Datos del instrumento (Cuestionario 2)

De 25 odontólogos entrevistados en las variaciones de técnica en amalgama CO y CII para adultos mayores, 20 usan la misma técnica, 4 mencionan que la protección pulpar no es tan necesaria porque la pulpa está retraída, 4 mencionan que presentan menor sensibilidad y 2 mayor sensibilidad, 4 mencionan que la cavidad es mas grande y 5 no contestaron.

Fuente: Datos del instrumento (Cuestionario 2)

De 25 odontólogos entrevistados en las variaciones en las técnicas de restauración de resina en adultos mayores, 20 doctores utilizan la misma técnica, 5 tratamientos de menor durabilidad, 7 restauraciones más grandes, 2 presentan mayor sensibilidad y 5 no contestaron.

Fuente: Datos del instrumento (Cuestionario 2)

De 25 odontólogos entrevistados en variaciones de técnicas en restauraciones de Ionómero de vidrio: 20 contestaron usar la misma técnica, 2 la lesión CV se da mas que todo por caries y 5 doctores no contestaron.

Fuente: Datos del instrumento (Cuestionario 2)

De 25 odontólogos entrevistados a la pregunta de la técnica para una impresión preliminar con alginato contestaron: 17 no introducir el material muy liquido, 20 usan la misma técnica, 3 siguen las indicaciones del fabricante, 8 tener cuidado con el reflejo de vómito y 5 no contestaron.

Fuente: Datos del instrumento (Cuestionario 2)

De 25 odontólogos entrevistados con respecto a cuales signos y síntomas se presentan en boca por una prótesis desajustada contestaron: 5 Hiperplasias, 8 Candidiásis, 20 Ulceraciones, 20 Enrojecimiento, 6 Aftas, 3 Fatiga persistente, 2 presentan malnutrición, 2 inapetencias y 5 no contestaron

Fuente: Datos del instrumento (Cuestionario 2)

De 25 odontólogos entrevistados 20 doctore contestaron el siguiente orden en los pasos que se deben hacer a la hora de realizar una Prótesis Parcial Removible, Total y Fija: impresión preliminar con alginato, cubetas individuales, recorte muscular con modelina, impresión definitiva con silicona mediana, confección de placas base y rodetes, prueba estética, entrega de prótesis, solo 17 mencionaron los controles y 5 doctores no contestaron.

Fuente: Datos del instrumento (Cuestionario 2)

De 25 odontólogos entrevistados con respecto a las precauciones al realizar una Prótesis, 5 contestaron que la satisfacción del paciente, 8 que la educación al paciente, 6 que las aletas no deben quedar sobreextendidas, 20 contestaron que era importante la condición oral del paciente, 7 la xerostomía derivado de medicamentos, 18 mencionaron la funcionabilidad, 15 la estética 20 la fonética  y 5 no contestaron.

Capítulo V Conclusiones y Recomendaciones

En base al presente estudio, se ve la necesidad de seguir investigando en esta área de la odontogeriatría, en aspectos tales como: Las técnicas que facilitan el tratamiento odontogeriátrico y sus cuidados especiales, otros aspectos como la importancia del expediente clínico, el uso de medicamentos, el uso de anestésicos, etc.

5.1 Conclusiones y comprobación de la Hipótesis

En base a la información suministrad en los gráficos No. 3 – 4 – 5 – 6 – 7-8 – 9 – 10 – 11 – 12, si se presentan cambios fisiológicos, morfológicos y patológicos y consecuentemente es importante adaptar las técnicas al tratamiento odontológico  rehabilitador en pacientes adultos mayores.

5.2 Conclusiones de la Variable 1

5.2.1 Factores Fisiológicos

Entre los cambios  fisiológicos mas importantes a tomar en cuenta en la Rehabilitación Oral en el Adulto Mayor se encuentran: la edad, el sexo, la mala alimentación, la mala higiene, el estado mental, los medicamentos concomitantes principalmente por sus efectos secundarios, los problemas de disminución en la irrigación sanguínea y la hipooxigenación.  Entre mas edad presente el paciente geriátrico, generalmente va  a tener más patologías y problemas agregados.  El sexo muchas veces determina la mayor frecuencia de ciertas enfermedades.  En muchas ocasiones el adulto mayor no recibe una adecuada alimentación por factores económicos, personales o familiares y por presentar problemas dentales, al no recibir los nutrientes necesarios el paciente presenta problemas de desnutrición.  La mala higiene es un factor que repercute en el aumento de incidencia de infecciones y en las enfermedades dentales.  El deterioro del estado mental y la perdida de memoria dificultan o empeora el cuidado personal, el cumplimiento de los tratamientos médicos y el seguimiento de las indicaciones dadas al paciente.  La mayoría de los adultos mayores toman diferentes medicamentos para el tratamiento de sus patologías todos los medicamentos suelen tener efectos secundarios y la combinación con analgésicos y antibióticos prescritos en odontología pueden causar interacciones entre ellos.  Muchos adultos mayores presentan una disminución de la irrigación sanguínea y una hipooxigenación o la disminución de oxigeno, lo que conlleva a una necrosis y a una dificultad de lograr una adecuada concentración de antibióticos para el tratamiento de problemas dentales.

5.3 Conclusiones de la variable 2

5.3.1 Factores Patológicos

Las principales patologías encontradas en los pacientes adultos mayores fueron: las del Sistema Cardiovascular con mayor nivel de incidencia, encontrando en primer lugar la Hipertensión Arterial, donde más del 50% de los pacientes entrevistados la padecen, seguida de la dificultad para respirar y las Arritmias Cardíacas, las Cirugías Cardiovasculares, el Dolor de Pecho y los pacientes que presentan Marcapasos no tuvieron mayor incidencia aunque si se presentan en algunos Adultos Mayores y se deben de tomar en consideración.  (Gráfico 4).  Es importante identificar al paciente con Hipertensión Arterial grave no diagnosticada o no controlada antes de iniciar el tratamiento dental.  El estrés y la ansiedad asociadas con las intervenciones dentales pueden inducir a un aumento de la Presión Arterial a niveles peligrosos y provocar un accidente cerebro vascular o un infarto del miocardio, se debe evitar el uso de vasoconstrictores, porque aunque este disminuye las hemorragias produce un aumento de la Presión Arterial y puede causar Arritmias Cardíacas, también se debe de evitar cambios bruscos en la posición del sillón dental. A los pacientes que presentan Soplos Cardíacos se le debe identificar si es fisiológico o patológico y la decisión de cuando es necesaria la profilaxis antibiótica. Con respecto a las Arritmias Cardíacas, es importante identificarlas para tomar las medidas necesarias y minimizar las situaciones estresantes que pueden desencadenarlas durante la consulta odontológica.  La clave del tratamiento de las Arritmias Cardiacas es la identificación y la prevención.  Los pacientes que presentan dificultad para respirar se les debe evitar el uso de diques de hule y materiales que obstruyan la respiración, también mantener una posición semi supina en el sillón dental.  Los pacientes intervenidos quirúrgicamente para la corrección de defectos cardíacos o vasculares presentan un grado variable de susceptibilidad a la Endocarditis Bacteriana, dependiendo de la localización de la cirugía, del material empleado para la corrección o sustitución y en algunos casos del tiempo transcurrido desde la cirugía, no se deben realizar cirugías dentales antes de los 6 meses de la cirugía cardiovascular.  Los pacientes que presentan Marcapasos con escasa protección pueden sufrir alteraciones al manejar aparatos que propaguen campos electromagnéticos, el odontólogo debe evitar emplear en estos pacientes: curetas ultrasónicas, electro bisturí, cavitrón, sillón dental con medios electrónicos para no alterar el funcionamiento del marcapaso.

Como segundo nivel de incidencia encontramos las patologías del Sistema Gastrointestinal, donde una tercera parte de los pacientes entrevistados presentan colitis y gastritis, muy pocos manifestaron haber tenido hepatitis y una quinta parte de los mismos manifestaron padecer de náuseas y estreñimiento. (Gráfico 7). A estos pacientes se les debe evitar los medicamentos que les induzca o altere la patología presente.

En el  tercer nivel de incidencia encontramos al Sistema Endocrino,  encontrando como primer lugar a la Diabetes Mellitus No insulina dependiente en mayor grado y la Diabetes Mellitus Insulina Dependiente en menor grado, los problemas de Tiroides se presentaron  muy poco frecuente, presentándose en mayor grado los problemas de Hipotiroidismo que los Hipertiroidismo, los cambios en el peso se manifestaron muy poco. (Gráfico 8).  Los pacientes que padecen de Diabetes Mellitus deben estar en control con medicamentos o con insulina, se les debe atender en citas por la mañana, el paciente debe haber comido antes de la cita, la glucosa debe estar en parámetros normales 120, no mayor de 200, se debe de evitar infecciones post operatorias y en caso de cirugía indicar una profilaxis antibiótica.  Los pacientes que presentan problemas de tiroides se debe identificar el tipo de patología, identificar los tratamientos que influyen en la Presión Arterial, el uso de medicamentos y de vasoconstrictores.

Como cuarto nivel de incidencia se presentaron las patologías del Sistema Respiratorio, ocupando el primer lugar el Asma, seguido del Efisema pulmonar y la Tuberculosis, en este caso fueron pocos los pacientes que padecen estas patologías. (Gráfico 5).  En pacientes asmáticos se debe evitar un ataque agudo de asma y se deben identificar con la Historia Médica, en los pacientes con Efisema Pulmonar Obstructiva crónica se debe evitar cualquier causa que pueda deprimir más la respiración, la posición del sillón dental debe ser semi supina y los pacientes que padecieron o padecen de Tuberculosis, deben ser tratados varias semanas después de iniciado el Tratamiento médico para evitar contagio y complicaciones de la enfermedad.

En el quinto nivel de incidencia encontramos las patologías del Sistema Hematológico, en donde son pocos los pacientes que las padecen, sin embargo encontrando la anemia como primer lugar, seguido de la presencia de moretones sin razón aparente, las transfusiones de sangre y los sangrados anormales al cortarse ( Gráfico 9), en estos pacientes se debe de tener cuidado a la hora de realizar cualquier tratamiento dental, deben ser sometidos a pruebas de laboratorio indicadas, no recibir asistencia dental hasta consultar con el médico y tomar las medidas adecuadas para evitar un sangrado excesivo tras la intervención dental.  En caso de que el paciente tome aspirina se debe suspender el medicamento de 8 a 15 días antes de realizar una extracción dental.

Se encuentran las del Sistema Inmunológico, sea porque presentan alergias a algún medicamento, anestesia o a algún material odontológico  (Gráfico 3).  Estos pacientes pueden presentar sincope vasovagal ( desmayo), urticaria, tumefacciones, erupción cutánea, opresión torácica, disnea (dificultad para respirar), Rinorrea  conjuntivitis, depresión, excitación, palidez, bradicardia y ansiedad, entre otros.

5.4 Conclusiones de la variable 3

5.4.1 Factores Técnicos

Las principales variaciones de las técnicas restaurativas de tratamientos odontológicos en pacientes adultos mayores fueron:

Según los Gráficos 34 y 41 de los pasos y las técnicas de impresiones para una prótesis fija, total y parcial removible son:

-       Citas en la mañana.

-       Al utilizar hilo retractor debe ser sin vasoconstrictor, para evitar un aumento en la presión Arterial.

-       Utilizar técnicas atraumáticas.

-       Toma de impresión preliminar con alginato.

-       Realizar cubetas individuales para prótesis parcial y total.

-       Recorte muscular con modelina e impresión con silicona mediana para prótesis parcial y total, utilizar putty y silicona liviana para prótesis fija.

-       La técnica de impresión debe ser de fácil manejo y de trabajo corto.

-       Realizar placas base y rodetes

-       Colocación del Arco Facial para relaciones intermaxilares

-       Montaje en articulador y montaje de dientes.

-       Prueba estética.

-       Entrega de Prótesis.

-       Controles.

Según el gráfico 36 y 37 de las variaciones en las técnicas restaurativas en amalgama y resina para adultos mayores, no se presentan cambios en las técnicas, solamente que la protección dentino-pulpar no es tan necesaria debido a que la pulpa en adultos mayores está retraída, también que al presentar los pacientes odontogeriátricos menor sensibilidad dental, muchas veces no es necesaria la aplicación de anestesia y normalmente la cavidad es más grande.  Se debe de utilizar un tratamiento de menor durabilidad.

Según el Gráfico 38 de las variaciones en las técnicas de restauraciones de Ionómero de Vidrio en adultos mayores, no se presentan cambios para las técnicas entre adultos mayores y adultos jóvenes, se sabe que la lesión CV en adultos mayores se da mas que todo por caries, mientras que en adultos jóvenes se da por erosión, abrasión y abfracción.

Las técnicas para una impresión preliminar con alginato en adultos mayores (Gráfico 39) tampoco varían mucho, no se debe introducir el material muy liquido para evitar problemas de respiración y reflejo de náuseas o vómito y se deben de seguir las indicaciones del fabricante.

Entre los signos y síntomas que se presentan en boca por una prótesis desajustada (Gráfico 40), las lesiones que se presenta con mayor frecuencia son las ulceraciones y el enrojecimiento, que está asociado al uso de las prótesis durante la noche y a la poca higiene de las mismas, ya que por los problemas motores u ovoides no cepillan correctamente las dentaduras.  Las candidiásis y las aftas son las segundas lesiones que se presentan con frecuencia en boca al estar una prótesis desajustada debido a que el paciente no acude a sus citas de control para el desgaste de las zonas mal adaptadas.  Las Hiperplasias, la Malnutrición, la Fatiga persistente y la Inapetencia, son algunos de los signos que presentan los adultos mayores debido a la mala retención y estabilidad que presenta la prótesis.

Con respecto a las precauciones que se deben tener a la hora de realizar una prótesis (Gráfico 42), un alto grado de odontólogos mencionaron que las aletas no deben estar sobreextendidas para que no influyan en la retención y la estabilidad de la prótesis, se debe realizar para la satisfacción del paciente, el mismo hay que educarlo para un correcto uso y cuidado de la misma, la funcionabilidad, la estética, y la fonética son los factores principales que se deben de tomar en consideración al realizar una prótesis, se debe saber si el paciente presenta xerostomía derivado de medicamentos, porque la saliva es uno de los factores que ayuda para la retención de la prótesis.

Por todo esto debemos recordar que el tratamiento odontológico no es independiente del tratamiento médico y viceversa. Es indispensable que el trabajador de la salud (médico, enfermera, odontólogo) de primer contacto haga exploración y valoración de cabeza, cuello y boca. En el mismo sentido, el odontólogo debe realizar una historia clínica médica general.

La incorporación de pruebas diagnósticas en odontología vinculadas con medicina debe fortalecer la interacción del grupo interdisciplinario, no limitar sus actitudes y respuestas hacia el paciente.

Los nuevos tratamientos en odontología permiten que los pacientes geriátricos conserven por más tiempo los dientes y con ello su función masticatoria.

Al interactuar como un verdadero equipo interdisciplinario y cumpliendo cada uno con su función, el beneficio del paciente se manifestará de inmediato en su estado de salud general, eliminando barreras socio sanitarias.

A pesar de los grandes avances terapéuticos, sólo a través de las medidas preventivas se ha logrado mejorar la salud bucodental de la población. El sector que presenta mayores problemas de salud bucodental es el de las personas de edad avanzada.

Entre las personas de edad avanzada con dientes naturales, el control de la placa bacteriana es imprescindible para prevenir la caries y las enfermedades periodontales.

El control mecánico de la placa constituye la base para prevenir los problemas de salud bucodental. Es necesario adaptar este control a las necesidades de cada persona de edad avanzada o a las de sus cuidadores.

En los adultos mayores desdentados totales, es responsabilidad de todos los profesionales de la salud bucodental modificar la idea de que al odontólogo no debe volverse una vez se han perdido los dientes y se lleva una prótesis completa.

Es necesario divulgar entre el grupo más mayor de la población, y entre los profesionales que velan por su salud, los nuevos conocimientos en materia de prevención de salud bucodental, su evidente influencia en la mejoría de la esperanza de vida y la importancia de los mismos en la influencia sobra la calidad de vida.

Como ha quedado planteado anteriormente, la salud bucal forma parte integral de la salud de cualquier individuo, la alteración de ésta no solamente limita sus funciones fisiológicas, sino además las de interacción social resultando particularmente grave en el adulto mayor por su situación de “desplazado social” a la que se ve abocado normalmente en las sociedades occidentales.

La recuperación y mantenimiento de la salud y funcionalidad de la cavidad bucal en el adulto mayor, repercute de manera significativa en su calidad de vida y la responsabilidad de esta labor no recae solamente en manos de la profesión Odontológica sino en las de todo profesional de la salud o de las humanidades y particularmente en todas la familias en cuyo interior hay alguna persona adulta mayor.

5.5 Recomendaciones

5.5.1 A la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS)

Crear conciencia en las autoridades de la necesidad e abrir más centros de atención especializados en adultos mayores.

Capacitar a más odontólogos para adquirir conocimientos en el manejo adecuado de pacientes odontogeriátricos.

5.5.2 A la Universidad Latina de Costa Rica

Capacitar a ciertos odontólogos docentes en el área de la odontogeriatría

Dar mayor énfasis a la atención geriátrica en el curso teórico de odontogeriatría.

Incluir obligatoriamente cierta cantidad de procedimientos odontogeriátricos durante la práctica clínica.

5.5.3 A Odontólogos de práctica privada

Instarlos a adquirir conocimientos actualizados para garantizar el manejo adecuado del paciente geriátrico en su clínica dental.

Capítulo VI

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