CUIDADOS ODONTOLÓGICOS PRÉ-OPERATÓRIOS EM PACIENTES IDOSOS COM CÂNCER DE BOCA.

Dra. Jéssica Gazel Bonilla, UFPR, 2009.

RESUMO:

O aumento da expectativa de vida tem trazido como resultado um incremento na quantidade de pessoas com idade superior a 60 anos, sendo que pessoas acima desta idade apresentam maior risco para desenvolver câncer. O câncer bucal é uma doença caracterizada pelo crescimento descontrolado de células anormais que apresentam comportamento agressivo e incontrolável. O tratamento odontológico prévio ao oncológico deverá ter como objetivo a remoção de focos infecciosos ativos, assim como a identificação e remoção de possíveis fatores de risco para o aparecimento de complicações bucais como a mucosite e a osteorradionecrose. A avaliação odontológica deverá ser efetuada com antecedência ao tratamento. A gravidade das complicações em doentes com câncer bucal pode ser reduzido significativamente quando é iniciada uma estratégia para manutenção da higiene bucal.  O tratamento de dentes com prognóstico duvidoso, como lesões de cáries ou fraturas, comprometimento periodontal ou endodôntico, exodontias e cirurgias devem ser realizadas pelo menos três semanas antes do inicio da radioterapia.  A prevenção consistirá na remoção do biofilme, aplicação tópica de flúor, indicação de anticépticos, antifúngicos bucais, indicação de fisioterapia para prevenção de trismo e tratamentos para prevenção da mucosite, como o uso de gelo e o laser de baixa intensidade. A participação do odontogeriatra com conhecimento e habilidades no tratamento de pacientes idosos com câncer, poderá reduzir o risco de complicações bucais melhorando a qualidade de vida dos pacientes. O objetivo desta revisão de literatura é descrever os cuidados odontológicos pré-operatórios em pacientes idosos com câncer de boca

PALAVRAS CHAVES: complicações bucais, câncer de boca, radioterapia, quimioterapia.

ABSTRACT
The increase in life expectancy as a result has brought an increase in the number of people aged over 60 years, with those above this age have a higher risk for developing cancer. The oral cancer is a disease characterized by uncontrolled growth of abnormal cells that exhibit aggressive behavior and uncontrollable. The dental treatment before the cancer should be as objective the removal of infected farms active, as well as the identification and removal of potential risk factors for the onset of complications such as oral mucositis and osteoradionecrosis. The dental evaluation should be made in advance to treatment. The severity of complications in patients with oral cancer can be reduced significantly when we started a strategy for maintaining oral hygiene. The treatment of teeth with prognosis uncertain, as injuries or fractures of caries, periodontal or endodontic involvement, tooth extractions and surgeries to be performed at least three weeks before the start of radiotherapy. Prevention would be the removal of the biofilm, topical application of fluoride, an indication of antiseptics, antifungal oral cavity, an indication of physical therapy for prevention of trismus for prevention and treatment of mucositis, as the use of ice and low-intensity laser. The participation of dental specialist in geriatric with knowledge and skills in the treatment of elderly patients with cancer may reduce the risk of dental complications improving the quality of life of patients. The aim of this literature review is to describe the pre-operative dental care in elderly patients with cancer of the mouth
KEY WORDS: oral complications, cancer of mouth, radiotherapy, chemotherapy.

I INTRODUÇÃO

O aumento da expectativa de vida tem trazido como resultado um incremento na quantidade de pessoas com idade superior a 60 anos, sendo que pessoas acima desta idade apresentam maior risco para desenvolver câncer.

O câncer (neoplasia ou tumor maligno) é uma doença caracterizada pelo crescimento descontrolado de células anormais. Estas células apresentam comportamento agressivo e incontrolável, determinando a formação de tumores. Elas invadem os tecidos e órgãos, podendo disseminar (metástase) para outras regiões do corpo (Chambers, Garden, Kies et al. 2004).

As principais causas do câncer de boca são atribuídas às influências ambientais. Destacamos aqui, aquelas relacionadas aos hábitos pessoais e a atividade profissional (Almeida, Vaccarezza, Cazal et al. 2004) sendo os fatores de risco mais freqüentes o tabagismo e o etilismo.

Dentre as condutas utilizadas para o tratamento do câncer, a quimioterapia e a radioterapia são responsáveis por inibirem o crescimento ou destruírem totalmente as células neoplásicas. No entanto, essas terapias não diferenciam as células neoplásicas das células normais que se proliferam rapidamente, como, por exemplo, as mucosas da boca ou da medula óssea. (Barry, 2005, Bonan, Lopes, Pires et al. 2006).

Com o avanço da tecnologia na área médica, muitas conquistas têm sido alcançadas no tratamento de pacientes oncológicos, o que implica diretamente no aumento da taxa de sobrevida destes pacientes. Ressecção cirúrgica e /ou radioterapia são os métodos disponíveis para o tratamento de diversos tipos de tumores inclusive os de cabeça e pescoço. Estes tumores são aqueles que acometem lábios, tecidos moles e tecido ósseo de cavidade bucal, orofaringe, glândulas salivares, cavidade nasal e seios paranasais.  (Chambers, Garden, Kies et al. 2004, Barry, 2005).

Raramente o câncer bucal é identificado no seu inicio, entretanto quando é identificado de 60 a 80% já está na sua fase avançada, o que reduz a chance de sobrevida.  O carcinoma de células escamosas acomete 90% dos casos, onde a maior incidência é em homens acima dos 65 anos.  No Brasil, segundo o INCA (instituto Nacional do Câncer), o câncer bucal ocorre com maior freqüência nos lábios, provavelmente devido ao excesso de luz solar. (Barry, 2005).

No exame bucal, que deve ser feito por todos os profissionais nas áreas da saúde, é muito importante observar os sete sinais de alerta: edema, elevações ou crescimentos, manchas brancas, ulcerações, uma dor de garganta que não melhora, dormência, dor ou sangramentos persistentes. (Andrews, Griffiths, 2002, Spetch, 2002, Huber, Terezhalmy, 2003, Almeida, Vaccarezza, Cazal et al. 2004).

O diagnóstico das lesões pré-cancerógenas é muito importante. Neville et al. (2003) define lesão pré-cancerígena (lesão com potencial de malignidade) como sendo um tecido benigno, porém morfologicamente alterado e que possui maior risco que o normal para a transformação maligna.  As principais lesões encontradas são: leucoplasia, eritroplasia, líquen plano, quelite actínica, nevo pigmentado e melanoma.  Também se observou que em pessoas idosas os predomínios de lesões malignas ocorrem na região jugal e no palato.

A radioterapia é um método local/regional, que busca destruir as células tumorais através de feixes de radiação ionizante, muito utilizado em tumores de cabeça e pescoço (Hancock, Epstein, Sadler GR. 2003).

Os principais efeitos adversos observados em pacientes submetidos à irradiação da região de cabeça e pescoço são mucosite, redução do fluxo salivar, disgeusia, disfagia, odinofagia, maior susceptibilidade a infecções oportunistas bucais, trismo, fibrose tecidual, osteorradionecrose, lesões de cárie rampantes e a doença periodontal (Jansma, Vissink, Spijkervet et al. 1992, Hancock, Epstein, Sadler,  2003, Barry,2005, Chang DT, Sandow, Morris CG et al. 2007, Rubira, Devides, Úbeda et al. 2007).

O objetivo desta revisão de literatura é descrever os cuidados odontológicos pré-operatórios em pacientes idosos com câncer de boca

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II REVISÃO BIBLIOGRAFICA

2. Câncer Bucal

O câncer bucal é uma neolpasia maligna que se desenvolve a partir de uma célula que sofre uma série de alterações genéticas. Essas alterações influenciam a diferenciação, o crescimento e a morte celular. A célula “defeituosa”, diferentemente das outras, passa a se multiplicar desordenadamente, transformando-se num corpo estranho ao organismo (Almeida, Vaccarezza, Cazal et al. 2004).

Segundo Mac COMB, 1967 o câncer bucal é uma denominação que inclui várias localizações primárias de tumor, incluídas nos códigos C00 a C06 da CID-O.  Portanto, o estudo da epidemiologia do câncer da boca deve englobar, de maneira conjunta, suas diferentes estruturas anatômicas, uma vez que os cânceres de lábio, cavidade oral (mucosa bucal, gengivas, palato duro, língua oral, soalho da boca) e orofaringe (úvula, palato mole e base da língua) apresentam os mesmos fatores de risco e, conseqüentemente, são sujeitos às mesmas ações preventivas, além da probabilidade de ocorrência de tumores múltiplos, sincrônicos ou assincrônicos, e a expansão tumoral entre as partes contíguas da boca. Na cavidade oral, excetuando-se a região dos lábios, com alta incidência de tumores malignos, a língua e o soalho bucal são as localizações preferenciais de ocorrência do câncer bucal.

Dos cânceres que ocorrem na boca, 90% a 95% referem-se ao carcinoma epidermóide, também chamado de espinocelular ou de células escamosas Ele, geralmente, se caracteriza pelo rompimento do epitélio, com formação de uma úlcera de consistência e base dura, e raramente apresenta consistência mole, que mais comumente ocorre nas lesões herpéticas e traumáticas, assim como as aftas. O carcinoma exibe normalmente um fundo granuloso e grosseiro, com bordas elevadas circundando a lesão. Do ponto de vista clínico, pode-se classificar as lesões da boca em ulceradas, nodulares e vegetantes. As ulceradas são divididas em:

- superficial, quando se situam paralelamente ao plano do epitélio;

- infiltrante, quando invadem os tecidos subjacentes;

- e infiltrante destrutiva, quando, além da infiltração, ocorre perda de tecido e a lesão se aprofunda, constituindo-se numa lesão endofítica.

Segundo RAPOPORT, KOWALSKI, 1989 as lesões nodulares caracterizam-se por serem recobertas de mucosa normal e geralmente representam lesões benignas ou malignas de glândulas salivares menores. Já as lesões vegetantes se exteriorizam e, por isso, são denominadas exofíticas. A palpação cuidadosa das áreas em torno da úlcera é importante para detectar endurecimento que, por sua vez, pode significar invasão de estruturas adjacentes, ou seja, a propagação do tumor. Os carcinomas da boca se disseminam através da drenagem linfática para os linfonodos do pescoço, daí a importância, quando do exame físico, de se inspecionar e palpar detidamente essa região.  O diagnóstico precoce do câncer da boca é bastante dificultado por dois motivos: além de serem assintomáticas e, portanto, desvalorizadas, as lesões iniciais são raramente identificadas pela maioria dos profissionais que examinam a boca.

2.1 Fatores de risco:

Uso do tabaco, consumo freqüente de bebidas alcoólicas e a exposição excessiva à radiação solar. Alguns fatores podem contribuir para o desenvolvimento do câncer bucal, como: má higiene bucal; dentes quebrados; próteses removíveis parciais ou totais mal adaptadas, com conseqüentes irritantes locais; dieta pobre em vitaminas A, C, E, e o vírus HPV (papiloma vírus humano).  A identificação dos fatores de risco deve basear-se no fato de que a etiologia (causa) do câncer está intimamente relacionada com a ação de agentes cancerígenos químicos, físicos e biológicos. (Almeida, Vaccarezza, Cazal et al. 2004). Esta forma de câncer deve ser procurada em toda a população, principalmente nos indivíduos que apresentam uma ou mais das características listadas no quadro 1.

Quadro 1.  Fatores de risco para o desenvolvimento do Câncer Bucal

Comumente, quando o paciente recebe o diagnóstico de câncer sua atenção se volta para a doença, para o tratamento, suas implicações e prognóstico, deixando de lado alguns cuidados básicos como a saúde bucal, por exemplo. A deficiência na higiene oral pode levar a complicações tanto bucais quanto de seu estado geral, por se constituir um meio de cultura para alguns tipos de bactérias, fungos e vírus, tendo como conseqüência aumento da debilidade física, repercussões sistêmicas, redução na qualidade de vida e até interrupções no tratamento anti-neoplásico (Barasch, Coke, 2000, Chambers, Garden, Kies  et al.  2004, Chang, Sandow, Morris et al. 2007).

O câncer de lábio e da cavidade bucal em estágios iniciais (estágios I e II) são altamente curável com cirurgia ou radioterapia, bem como a escolha do tratamento é ditada pelos resultados cosméticos e funcionais da transformação e da disponibilidade de competências específicas.   A presença de uma margem positiva ou uma profundidade do tumor menor que 5 mm aumenta significativamente o risco de recidiva local, e sugere que o tratamento combinado modalidade pode ser benéfica (Parkin, Pisani, Ferlay, 1993).

O câncer de lábio e da cavidade bucal em estágios avançados (estágio III e IV) representa a grande escala dos desafios para os oncologistas com especialidade em radiação e ao cirurgião dentista. Com exceção de alguns pacientes com pequenas lesões T3 (Hormônio da tiróide) sem metástases nos gânglios linfáticos regionais ou distantes ou que não têm gânglios linfáticos maiores que 2 cm, e para quem o tratamento com radioterapia ou cirurgia por si só pode ser apropriado, a maioria dos pacientes com tumores em estádio III ou IV são candidatos a tratamento com uma combinação de cirurgia e radioterapia.  Além disso, uma vez que a recidiva local ou metástases distantes são comuns nesse grupo de pacientes, eles devem ser considerados para ensaios clínicos. Esses testes avaliaram o potencial papel dos modificadores de radioterapia ou cirurgia em combinação com quimioterapia ou radioterapia. (Andrews, Griffiths, 2001, Almeida, Vaccarezza, Cazal et al. 2004).

2.2 COMPLICAÇÔES BUCAIS:

Segundo Spetch, 2002 as complicações orais podem imitar certas doenças sistêmicas, apresenta alguns efeitos secundários orais, no contexto específico das estruturas orais anatômicas e suas funções. A freqüência com que apresenta complicações varia de acordo com a terapêutica oral para o câncer,  estes são as estimadas percentagens:

• 10% ligados à quimioterapia assistente.
• 40% ligados à quimioterapia primária.
• 80% relacionados com o transplante de células estaminais hematopoiéticas mielodepresoras.
• 100% ligados à radioterapia dirigida às áreas da cabeça e pescoço, que incluem a cavidade oral.

Reações adversas à radioterapia irão depender do volume e do local irradiados, da dose total, do fracionamento, da idade e condições clínicas do paciente e dos tratamentos associados. Uma pequena elevação na dose tumoral é suficiente para aumento expressivo na incidência de complicações. Reações agudas ocorrem durante o curso do tratamento e em geral são reversíveis. Complicações tardias são comumente irreversíveis, resultando em incapacidade permanente e em piora da qualidade de vida, e variam em intensidade, sendo, em geral, classificadas em leves, moderadas e graves. Algumas das reações adversas incluem a mucosite, a candidose, a disgeusia, a cáries por radiação, a xerostomia, a necrose dos tecidos moles e a osteorradionecrose.

2.2.1 Mucosite

A mucosite é definida como uma irritação da mucosa, podendo interferir no curso da radioterapia e alterar o controle local do tumor e, conseqüentemente, a sobrevida do paciente. Acredita-se que a mucosite ocorra em quatro fases (inflamatória/vascular, epitelial, ulcerativo-microbiológica e cicatrizadora). A escala mais utilizada para medir a mucosite bucal é aquela da Organização Mundial de Saúde (OMS), que classifica a mucosite em quatro graus. O grau 0 é aquele no qual não existem sinais ou sintomas. No grau 1 a mucosa apresenta-se eritematosa e dolorida. O grau 2 é caracterizado por úlceras, e o paciente alimenta-se normalmente. No grau 3 o paciente apresenta úlceras e só consegue ingerir líquidos. Por último, no grau 4  o paciente não consegue se alimentar. A mucosite é ainda mais acentuada quando quimioterapia é utilizada em associação à radioterapia no tratamento do câncer (Spetch, 2002, Ohrn, Wahlin , Sjoden, 2001).

(ANEXO 1, FIGURA 1)

2.2.2 Candidose

Infecção das membranas mucosas da boca por fungos do gênero Candida. É caracterizada por manchas bem definidas de pseudomembranas esbranquiçadas, esfareladas, cremosas que, quando removidas, deixam base eritematosa subjacente. (Grotz, Genitsariotis, Vehling, Al-Nawas, 2003)

Os pacientes irradiados têm maior tendência ao desenvolvimento de infecções bucais causadas por fungos e bactérias. A candidose bucal é uma infecção comum em pacientes sob tratamento de neoplasias malignas das vias aero – digestivas superiores. O risco aumentado para a candidose bucal decorre provavelmente da queda do fluxo salivar conseqüente da radioterapia (Hancock, Epsten, Sadler, 2003, Silverman, 2004). Clinicamente, a candidose pode ser vista tanto na forma pseudomembranosa como na forma eritematosa.  Esta última pode ser de difícil diagnóstico, podendo ser confundida com a mucosite decorrente da irradiação. Os pacientes relatam principalmente dor e/ou sensação de queimação (Ramirez-Amador, Silverman, Mayer, Tyler, Quivey, 1997).

(ANEXO 1, FIGURA 2)

2.2.3 Disgeusia

A disgeusia é a alteração ou distorção do sentido do gosto e acomete os pacientes a partir da segunda ou terceira semana de radioterapia, podendo durar várias semanas ou mesmo meses. Ela ocorre já que os botões gustativos são radiossensíveis, ocorrendo degeneração da arquitetura histológica normal dos mesmos. O aumento da viscosidade do fluxo salivar e a alteração bioquímica da saliva formam uma barreira mecânica de saliva que dificulta o contato físico entre a língua e os alimentos. (Ohrn, Wahlin, Sjoden, 2001, Spetch, 2001).

2.2.4 Cáries por radiação

Mesmo indivíduos que já há algum tempo não apresentavam atividade cariosa podem desenvolver cáries de radiação ao serem submetidos à radioterapia. O principal fator para que tais lesões se desenvolvam é a diminuição da quantidade de saliva, bem como alterações qualitativas da mesma. Além disso, a radiação exerce um efeito direto sobre os dentes, tornando-os mais susceptíveis à descalcificação (Epstein, Robertson, Emerton et AL, 2001).

(ANEXO 1, FIGURA 3)

2.2.5 Osteorradionecrose

A osteorradionecrose (ORN) é a necrose isquêmica do osso decorrente da radiação, sendo uma das mais sérias conseqüências da radioterapia, resultando em dor bem como possíveis perdas substanciais da estrutura óssea. Em decorrência da terapia anti-câncer, as células ósseas e a vascularização do tecido ósseo podem sofrer lesões irreversíveis. A ORN pode ocorrer de forma espontânea ou, mais comumente, após trauma (normalmente extrações dentárias). Em 95% dos casos a ORN está associada à necrose de tecido mole e exposição óssea subseqüente. A mandíbula é mais acometida que a maxila e os pacientes dentados têm maiores chances de desenvolver a ORN. A exposição óssea espontânea ocorre aproximadamente um ano após o término da radioterapia e o risco para o desenvolvimento da complicação permanece indefinidamente. A ORN pode resultar também em edema, supuração e fraturas patológicas, que podem ocorrer em 15% dos pacientes, sendo sempre acompanhadas de dor (Ramirez-Amador, Silverman,Mayer, Tyler, Quivey, 1997, Silverman,1999, Thorn , Hansen, Spetch, Bastholt, 2000).

A ORN é um dos efeitos tardios mais relacionados à extração dentária realizada pós-radioterapia, principal razão para indicação deste procedimento em todos os elementos dentários de prognóstico duvidoso no momento pré-radioterápico. Assim como as outras complicações observadas, sejam elas imediatas ou tardias, a osteorradionecrose é explicada pela hipocelularidade e hipovascularização óssea; hipossalivação com redução das células de defesa presentes na saliva e redução aumentada do número de osteoblastos em relação aos osteoclastos (Thorn, Hansen, Specht  et al. 2000, Reuther, Schuster, Mende, 2003, Chambers, Garden, Kies et al.  2004, Chang, Sandow, Morris et al.  2007).

(ANEXO 1, FIGURA 4)

2.2.6 Necroses do tecido mole

Outra possível conseqüência da radioterapia é a necrose de tecido mole, que pode ser definida como uma úlcera localizada no tecido irradiado, sem presença de neoplasia residual. A incidência da necrose de tecido mole está relacionada com a dose, tempo e volume da glândula irradiada, sendo que o risco é maior quando a braquiterapia é usada. Como as ulcerações freqüentemente são vistas no sítio primário do tumor, avaliações periódicas são necessárias até que a necrose regrida, excluindo, assim, a possibilidade de recidiva. Além disso, os tecidos moles podem sofrer fibrose após a radioterapia, tornando-se pálidos, delgados e sem flexibilidade. Quando a fibrose acomete musculatura da mastigação (temporal, masseter e músculos pterigóideos) pode ocorrer trismo. Em casos mais graves, o trismo pode interferir na alimentação e nos cuidados dentários (Silverman, 2004, Spetch, 2002,).

(ANEXO 1, FIGURA 5)

2.2.7 Xerostomia

A xerostomia, ou “boca seca”, pode ser decorrente de certas doenças ou ser uma reação adversa a alguns medicamentos. Em algumas situações, existe uma correlação entre fluxo salivar reduzido (hipossalivação) e queixa de xerostomia. Os pacientes com xerostomia queixam-se de desconforto bucal, perda do paladar, dificuldades na fala e deglutição. A saliva sofre, também, alterações qualitativas decorrentes da radioterapia com diminuição da atividade das amilases, capacidade tampão e pH, com conseqüente acidificação. Desta forma, os indivíduos que foram irradiados são mais susceptíveis à doença periodontal, cáries rampantes e infecções bucais fúngicas e bacterianas (Silverman, 2004, Johnstone, Peng, Byron, Inouye, Niemtzow, 2001).

O tratamento da xerostomia pode ser feito por meio do uso de estimulantes mecânicos-gustatórios, substitutos da saliva ou agentes sistêmicos. Métodos alternativos, como a acupuntura, também já foram citados como forma de tratamento da xerostomia. Estimulantes e substitutos da saliva geralmente atenuam apenas a xerostomia, sem alterar o fluxo salivar. Já os agentes sistêmicos além de atenuar a xerostomia, diminuem também os problemas bucais associados com a hipofunção das glândulas salivares, através da elevação do fluxo salivar. Desta forma, o tratamento de escolha da xerostomia associada à radioterapia deve ser por meio do uso de agentes sistêmicos, sendo que a pilocarpina é o mais estudado. (Epstein, 2001, Beck, 1990, Sonis, 2001, De Pauw, Donnelly, 2000, Jham, Françca, Reis, Santos, Kowalski, Freire, 2006).

2.3 Abordagem odontológica prévio ao tratamento do câncer no idoso

É consenso na literatura que pacientes que serão submetidos à radioterapia na região de cabeça e pescoço devem ser submetidos a tratamento odontológico prévio (Quadro 2 e 3).  Segundo Hancock et al. (2003) e Chang et al. (2007), os principais objetivos desta abordagem odontológica é a remoção de focos infecciosos ativos, identificação e remoção de possíveis fatores de risco à complicações orais durante o tratamento como por exemplo, dentes com infecções endodônticas e/ou periodontais que possam exacerbar.

Quadro 2. Avaliação do paciente pré-tratamento oncológico

Fonte: Adaptado de Jansma, Vissink, Spijkervet  et al. 1992.

Quadro 3. Atendimento odontológico pré-radioterapia.

Fonte: Adaptado de Jansma, Vissink, Spijkervet  et al. 1992.

A eliminação das doenças orais e da introdução de protocolos de higiene bucal destinados a manter uma ótima saúde oral deve fazer parte da avaliação do paciente e de sua atenção antes de radioterapia. Durante o tratamento e depois dele, nas necessidades específicas do paciente deve se ditar o modo como eles devem lidar com a situação, a especificidade de radioterapia e da presença de complicações crônicas provocadas pela radioterapia. É imperativo, fazer uma constante avaliação oral e complicações para os cuidados, já que a radiação dos tecidos orais geralmente coloca ao paciente em risco de desenvolver complicações orais pelo resto da sua vida. Além disso, os processos orais invasores adicionais podem causar seqüelas. Os cuidados dentários normalmente exigidos mudaram devido a danos crônicos básicos induzidos por a radiação dos tecidos (Jansma, Vissink, Spijkervet et al. 1992).

Um protocolo de atendimento pré-radioterápico foi exposto por Jansma et al. (1992) com o objetivo de padronizar e orientar profissionais da área na abordagem a pacientes oncológicos (Quadro 4). Trabalhos mais recentes encontrados na literatura apresentam basicamente o mesmo protocolo, com poucas diferenças entre eles.

Quadro 4. Cuidados preventivos utilizados em pacientes idosos que serão submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço.

Fonte: Adaptado de Jansma, Vissink, Spijkervet et al. 1992.

É importante também manter uma boa saúde oral durante a radioterapia e o acompanhamento odontológico para o tratamento dentário de manutenção. Os pacientes devem ser cuidadosamente avaliados para determinar o tipo de câncer, as terapias, os tipos de tratamento, assim como o estado atual do câncer e os efeitos secundários médicos e maxilo- facial ao longo período de terapia de câncer.

Quadro 5. Tratamento dos efeitos secundário da radioterapia de cabeça e pescoço em idosos.

Fonte: Adaptado de Beck, 1990.

DISCUSSÃO

A gravidade das complicações em doentes com câncer oral pode ser reduzido significativamente quando antes do tratamento é iniciada uma estratégia para estabilizar a higiene bucal (Epstein, 1990, Beck, 1990).  As principais medidas preventivas, tais como o consumo nutritivo adequado, higiene bucal eficaz, detecção precoce de lesões orais, são importantes intervenções prévias ao tratamento.

A participação de uma equipe dental com experiência em câncer oral pode reduzir o risco de complicações oral através da análise do doente ou através de consulta direta local com um dentista. A avaliação deverá ser efetuada logo antes possível do tratamento (Schubert, Peterson, Lloid, 1999).  Esta revisão permite que o dentista determine a condição da cavidade oral antes de iniciar a terapia e realizar as intervenções necessárias para tentar reduzir as complicações durante a terapia oral. Idealmente, este exame é completado pelo menos um mês antes do tratamento do câncer para permitir uma boa cura de qualquer procedimento odontológico, quando fora necessário. Deverá iniciar um programa de higiene oral e garantir à continuidade que o paciente siga a pé da letra.

Os doentes devem receber uma avaliação oral completa, varias semanas antes das altas doses de radiação.  Este prazo prevê um intervalo adequado para a cura dos tecidos orais se for necessário procedimentos invasivos, incluindo extrações dentárias, raspagem, polimento dental e terapia endodôntica.  A meta de esta avaliação é identificar dentes com risco significativo de infecção a rotura que finalmente necessitariam tratamento dental agressivo ou invasor durante e depois da radiação, já que aumenta o risco de necrose dos tecidos brandos e osteorradionecrose. A possibilidade de que estas lesões ocorram depois da radiação aumenta durante a vida do paciente ao tempo que cresce o risco de enfermidade dental significativa. Dado que a xerostomia é uma complicação antecipada, é especialmente importante que se identifiquem estratégias para a atenção odontológica previa a radiação a fim de reduzir permanentemente o impacto das complicações da xerostomia grave e o deterioro pela mesma. (Murad, Katz, 1996).

Bonan et al (2006) expõem que o ideal seria o emprego de uma abordagem odontológica conservadora assim como em pacientes hígidos, porém, nestes pacientes muitas vezes isso não será possível pois é necessário realizar a adequação do meio bucal, eliminando não só os focos de infecção ativos como também aqueles que podem exacerbar com o início da radioterapia.

A maioria dos trabalhos mostra que a exodontia realizada antes do início da radioterapia, ou seja, antes da estrutura óssea sofrer todos os efeitos deste tratamento, previne a ocorrência da osteorradionecrose, entre outras vantagens (Reuther, Schuster, Mendel et al. 2003, Rubira, Devides, Úbeda et al. 2007). Porém Chang et al. (2007) e Bonan et al. (2006) mostraram em seus trabalhos que a exodontia realizada previamente à radioterapia não preveniu a ocorrência da osteorradionecrose mesmo que este procedimento tenha sido realizado cerca de três semanas antes do início do tratamento como o preconizado na literatura.

Informações sobre o tipo de neoplasia, o estádio da doença, seu prognóstico e o tipo de tratamento a ser utilizado, devem ser obtidos para direcionar o plano de tratamento odontológico a ser seguido, visto que em casos de prognóstico ruim do tumor com terapia apenas paliativa, os cuidados odontológicos a seguirem aplicados seguirão o mesmo critério a fim de reduzir a sintomatologia dolorosa e dar conforto ao paciente (Barasch, Coke, 2000, Huber, Terezhalmy, 2003, Hancock).

Em geral, os dentes que são afetados periodontalmente, dentes cariados, com envolvimento furca avançado, com bolsas periodontais superior a 6 mm e/ou dentes com patologia periapical que não são bons candidatos para endodontia devem ser removidos. Exodontias e qualquer outro tipo de cirurgia antes da radiação devem ser realizados com suficiente antecedência para permitir a cicatrização tecidual, que pode demorar de 14 a 21 dias e deve ser coordenado com o oncologista para evitar atrasos na radioterapia (Barasch, Coke, 2000).

Devem-se avaliar anormalidades do tecido como: placa, cálculo, cárie, mobilidade, restaurações defeituosas, facturas, tomar radiografias (panorâmica) e examinar perda de osso, cárie dentária, extremidade da raiz dentaria, os impactos, cálculo, radiolucencias periapical / da bifurcação.

A radioterapia tem sido amplamente utilizada no tratamento das lesões malignas da cabeça e pescoço, com melhora da sobrevida dos pacientes. Entretanto, esta forma de terapêutica ainda está associada a diversas reações adversas, que afetam de forma significativa a qualidade de vida dos pacientes, podendo afetar inclusive o andamento do tratamento. Levando em conta que as taxas de incidência do câncer de cabeça e pescoço provavelmente vão se manter as mesmas das últimas décadas, é de suma importância que profissionais da área de saúde estejam familiarizados com as complicações que podem advir do tratamento antineoplásico. O tratamento multidisciplinar, incluindo a equipe médica, o cirurgião-dentista, o fonoaudiólogo, o nutricionista e o psicólogo é a melhor alternativa para minimizar ou mesmo prevenir tais complicações (Huber, Terezhalmy, 2003)

Entre os princípios para o tratamento odontológico antes do inicio da terapia estão os de remover ou estabilizar a doença bucal e minimizar os locais de infecção sistêmica durante e depois da terapia (Bonan, Lopes, Pires et aL, 2006). Os pacientes podem ser vistas pelo seu dentista antes da terapia, e voltar ao seu dentista para atendimento odontológico de rotina continua. No entanto, dentistas também poderão ver na sua prática, novos pacientes que foram tratados por câncer. As metas de gestão, para ambos os casos, segundo Hancock, Epsten e Sadler (2003), e Bonan et al. (2006) são os seguintes:

1- Manter uma boa saúde oral para o tratamento dentário de manutenção.

2- Identificar e manejar as características oro-dentais específicas do paciente diagnosticado com câncer. Os efeitos secundários em longo prazo possível serão mais pronunciados para os pacientes que receberam radioterapia para cabeça e pescoço, como xerostomia e hipossalivação, incidência de cárie dentária, osteorradionecrose, disgeusia, trismo e infecções fungicidas crônicas. Os pacientes que se apresentam após a radioterapia, devem ser avaliados de perto para analisar as cáries da radiação, o que é comumente encontrada no interior da porção cervical e incisal do dente.  De acordo com a higiene bucal e o uso de flúor deve ser acompanhada de perto e adequada com base em recomendações feitas nas deficiências. As visitas freqüentes são especialmente importantes para idetificar precocemente lesões cariosas.

3. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O manejo odontológico antes e durante a terapia do câncer apresenta muitos desafios para o dentista. A terapia de câncer bucal tem muitas complicações a curto e longo prazo, o que poderá implicar a modificação da estratégia de manejo odontológico.
A avaliação odontológica antes da terapia consiste em um bom exame clínico e radiográfico, porque fornecem informações que podem ser úteis para prevenir efeitos secundários ao tratamento e visualizar possíveis complicações durante a terapia.

No curto prazo a maioria das infecções, tais como cárie, doença periodontal e infecção terceiros molares são geralmente de origem bacteriana, eliminação dos focos de infecção da cavidade oral é uma estratégia dominante para impedir novas infecções ou exacerbação de infecções crônicas existentes. Idealmente, todos os doentes devem estar em perfeito estado de saúde dental antes da terapia para reduzir tumores.

Ao longo prazo, a radioterapia em cabeça e pescoço aumenta o risco de cárie dentária devido à xerostomia e diminui a capacidade de cicatrização (especialmente no osso). A eliminação de restaurações defeituosas e de doenças periodontais, bem como a extração de dentes com prognóstico questionáveis é uma importante estratégia preventivas para evitar futuras exodontias e evitar a osteorradionecrose.

A avaliação prévia ao tratamento com câncer exige um profundo conhecimento do diagnóstico e estágio do câncer, para saber incluir uma perspectiva dos sistemas, atuais medicamentos, alergia, drogas e antecedentes familiares e sociais, além de um completo exame

oral.  A comunicação com o oncologista do paciente em relação à anterior e a atual terapia de câncer, ajuda ao cirurgião dentista para elaborar o melhor plano do tratamento odontológico e assim contribuir com uma melhor qualidade de vida para os pacientes.

RECOMENDAÇÕES PARA TRABALHOS FUTUROS

Os cirurgiões dentistas trabalham sob diferentes condições quanto aos recursos disponíveis, sua capacitação profissional e organização do sistema de saúde.

Assim, as ações destes profissionais devem ser feitas, nos diferentes níveis hierarquizados, possibilitando a integração e racionalização dos serviços, tornando-os capazes de atender com mais eficiência e presteza.

Observa-se a necessidade da formação especializada na promoção da saúde, para fornecer informações gerais sobre hábitos saudáveis de vida, e dar atendimento multidisciplinar, visando à prevenção das lesões com potencial de malignização e do câncer

Sugerimos estabelecer trabalhos de campos, reuniões educativas (palestras, grupos de reflexão, mostra de vídeos, etc.) sobre o câncer, visando à mobilização e conscientização para o auto-cuidado, à importância da prevenção e do diagnóstico precoce do câncer da boca, à quebra dos preconceitos e à diminuição do medo da doença.

Elaboração de trabalhos científicos e cursos sobre o tratamento do paciente com câncer bucal, tendo como objetivo principal a abordagem pré-radioterapia e trans-radioterapia.

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IV ANEXOS 1

Figura 1: Mucosite

Fonte: www.kepivance.com/oral_mucositis/etiology.jsp

Figura 2: Candidose

Fonte: www.dentalreview.com.br/nova/noticias.php?new…

Figura 3: Caries de Radiação

Fonte: www.cendro.com.br/servicos.php

Figura 4: Osteorradionecrose

Fonte: www.odontologia.com.br/diagnostico.asp?regid=38

Figura 5: Necrose do Tecido Mole

Fonte: www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext..