Artigo de Referências Bibliográficas

Cuidados dentais em Pacientes Idosos com Hipertensão Arterial 

Dra. Jéssica Gazel Bonilla ([email protected]), Odontóloga geral, Universidad Latina de Costa Rica, 2006. Especialista en Odontogeriatría, Universidade Federal do Paraná, Brasil, 2009.

 RESUMO:

A hipertensão arterial (HTA) é considerado um dos fatores de risco mais importantes na previsão de evolução pós-operatória. O atendimento odontológico de pacientes não conscientes do seu estado de saúde geral é muito comum hoje em dia. É importante que os profissionais de odontología dominem os conceitos principais de hipertensão arterial (HTA) como um fator de risco para doença cardiovascular, doença renal ou doença cerebrovascular (DCV), que pode ser adicionado a partir de uma cita control, durante ou após procedimentos odontológicos, seja por efeitos colaterais dos medicamentos ou situações de medo ou estresse tanto do paciente como do profissional. Neste artigo vamos nos concentrar em um abrangente diagnóstico, tratamento e prevenção de complicações durante a prática odontológica em pacientes hipertensos, com base na literatura mais recente disponível. Este artigo é uma atualização sobre a patogenia, os sinais e sintomas e o tratamento clínico da hipertensão arterial, juntamente com as considerações que o dentista deve tomar para tratar pacientes com hipertensão arterial, bem como a manipulação de todas as emergências que podem ocorrer durante o prática.

Palavras-chave: hipertensão arterial, diagnóstico, odontología, tratamento odontológico.

 ABSTRACT

 High blood pressure (hypertension) is considered one of the most important risk factors in predicting postoperative evolution. The care of dental patients aware of their general health status is very common this day. It is important that the dental profession drive clear concepts about hypertension (HT) as a risk factor for cardiovascular disease, renal or cerebrovascular disease (CVD), wich can be triggered by a follow-up appointment, during or after a dental procedures, either due to side effects of drugs or in situations of fear or stress both the patient and the professional. In this article we focus on a comprehensive diagnosis, treatment and prevention of complications during dental practice in the hypertensive patient, based on a review of current literature. This article is an update about etiopathogenesis, signs and symptoms and medical management of high blood pressure, and the considerations a dentist must have while treating hypertensive, including the management of high blood pressure related emergencies.

Keywords: hypertension, diagnosis, dentistry, treatment

INTRODUÇÃO

A hipertensão arterial é uma elevação anormal e persistente da pressão arterial sistêmica, se não é tratada está associada com um aumento significativo na morbidade e mortalidade, um dos fatores de risco para doença cardíaca coronária principal e mais relevante para doença cerebrovascular. (Little J, enganosa D., 1997)

A existência de problemas médicos crônicos em pacientes atendidos na prática odontológica envolve uma atenção especial por parte do profissional, porque algumas doenças ou no seu defeito ou tratamento medicamentos indicado podem apresentar manifestações orais, e dependendo da gravidade implica uma mudança na sua abordagem. (Journal of Cardiology, 2007)

Uma das doenças mais comuns que necessitam de cuidados especiais durante a prática odontológica diária é a hipertensão arterial, doença presente em uma alta porcentagem da população mundial, estudos transversais mostram que 20% da população em geral podem sofrer de hipertensão . Mais de 50 anos de idade, a prevalência é de 50% e mais de 80 anos é de 65%. Aumentos na pressão arterial sistólica, diastólica e do pulso podem determinar aumentos na mortalidade por doença cardiovascular. Aumentos de 10 mm Hg na pressão de pulso representa um aumento de 20% no risco de doença cardiovascular. Por outro lado, os aumentos de 5 a 6 mm Hg na pressão arterial, aumenta de 20% para 25% o risco relativo de doença coronaria. (Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al.2003)

A pressão arterial (PA) é determinada pela bomba de resistência ao fluxo cardiovascular (gasto cardíaco) e a resistência da sangue do sistema vascular. O gasto cardíaco, por sua vez é determinado pela contração do coração (freqüência cardíaca) e da quantidade de sangue ejetado em cada batimento cardíaco (volume sistólico ou ejeção). Hipertensão arterial (HTA) resulta tanto do estreitamento das artérias rígida, a freqüência cardíaca elevada, aumento do volume sanguíneo, aumento da força das contrações, ou a combinação de todos os descritos. (Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al.2003)

É importante notar que alguns pacientes respondem ao estresse fisiológico grave (como o ruído produzido pela peça de alta velocidade ou a injeção dental) pela ativação do sistema simpático do SNA, mas há um aumento da resposta parassimpática. A  acetolcolina transmitida  do sistema parassimpático, abaixa a freqüência cardíaca, levando a uma queda drástica da pressão arterial e pode resultar em um desmaio.. Esses pacientes geralmente recuperam seu estado de consciência ao ser colocado na posição supina. (Brand HS.1999).

Classificação da pressão arterial
É definida como níveis normais de pressão abaixo de 130/85 mm Hg. Categoria também considerada como pressão arterial normal alta, que considera as pessoas que têm mais probabilidade de ser hipertenso ou ter uma complicação cardiovascular, em comparação com a pressão arterial.

Considera-se hipertensos os indivíduos de 18 anos e idosos com pressão arterial igual ou superior a 140/90 mm Hg. Dependendo da magnitude da pressão arterial tanto sistólica e diastólica hipertensos foram classificados em três fases em ordem crescente de magnitude (Tabela I).

Num adulto a pressão diastólica  é de 90 mm Hg,  e se for maior do que isso é anormal, assim como a pressão sistólica de 140 mm Hg ou mais. Primeiramente, as decisões de diagnóstico e tratamento são baseados na pressão diastólica, no entanto, dados recentes indicam a importância de ambas as pressões no diagnóstico e tratamento (Aubertin MA, 2004).

Tabela 1: Classificação da Presão Arterial: (Aubertin MA, 2004). 

Categoría	Presão Sistólica em mm Hg	Presão Diastólica em mm Hg
Ótima Normal Normal alta Hipertensão	< 120                < 130                   130 –                   85 –	<80               <85                 139                 89
Etapa 1 Etapa 2  Etapa 3	140 – 159              160 – 179              igual ou > 180	90 – 99              100 – 109              igual ou > 110

 1. Por sua etiologia.

  1.1. A hipertensão essencial ou idiopática:

Devido a que não tem nenhuma causa conhecida que provoca-lo, apesar de ser considerada as seguintes variáveis epidemiológicas: fatores genéticos, ambientais, fisiológicos e emocionais. Essa variedade ocupa 90% dos casos, e dentro de todos esses fatores são: (Aubertin MA, 2004).

-Idade

-Sexo

-A ingestão excessiva de sal

-Fumadores

-Herença

-Stress

-O uso de anticoncepcionais orais

-As condições ambientais

-A obesidade física

-Profissão: vale a pena mencionar que este fator inclui a exposição ao ruído, vibração, o estresse, a importância da posição detida no local de trabalho, contato com produtos químicos ou metais pesados como o mercúrio, o dano vai depender do tempo de exposição e suscetibilidade do indivíduo.

1.2. A hipertensão secundária:

Considera-se assim porque a causa está bem estabelecida, pelo que é dito ser secundário a uma condição patológica ou uso de medicação. Essa variedade ocupa 10% dos casos. (Aubertin MA, 2004).

Etiologia-renal: glomerulonefrite, doença renal, a remoção do tecido renal. Reno;Doença vascular, tumor produto renina.

-Etiologia Endócrina: como o síndrome de Cushing, acromegalia, feocromocitoma. Hipo ou hipertireoidismo, hiperparatireoidismo.

- Etiologia Neurogênica: psicogênica pela estimulação do sistema nervoso simpático em crise emocional intensa  por tumores no centro vasomotor.

-Etiologia Vascular: Coartação da aorta, aterosclerose e arteriosclerose.

-Etiologia das drogas: vasoconstritores, anti-inflamatórios esteróides ou não-esteróides, antidepressivos e anticoncepcionais orais.

-Outros: consumo de álcool, hipervolemia,  gravidez.

2. – Níveis de Pressão Arterial.

Para classificar a hipertensão por níveis de pressão arterial, se toma em consideração a pressão mínima ou diastólica e é considerada:

2.1. Hipertensão Leve 90-104 mm. hg.

2.2. Hipertensão Moderada 105-114 mm Hg.

2.3. Hipertensão Sevara mais de 115 milímetros de Hg. (Aubertin MA, 2004).

Quadro clínico da hipertensão:

No primeiro período da doença o paciente é assintomático, na segunda fase da pressão arterial é maior e é caracterizada pela presença de sinais e sintomas:

Cefaléia: dor de cabeça com freqüência occipital, o paciente refiere como peso no pescoço, de intensidade leve a moderada, de longa duração e aparência matutino.

Vertigo: Alteração do equilíbrio prejudicado com  movimento aparente dos objetos, luz, duradouro, com náuseas, vômitos, e sem relação com os movimentos da cabeça.

Zumbido: anormal sensação auditiva, o que só é percebida pelo paciente, geralmente são bilaterais de baixa intensidade e longa duração.

Fosfenos: Sensação de luz percebida pelo olho, sem ser acionado pela luz.

Fadiga: cansaço fácil.

Epistaxe: hemorragias nasais, geralmente bilateral e abundante.

Hemorragia subconjuntival: Hemorragia, que abrange toda a conjuntiva, que é indolor e é reabsorvido sem seqüelas, é a aparência unilateral e noturno.

Parestesias: formigamento ou dormência em qualquer parte do corpo.

Confusão mental: ele ocorre somente quando o paciente tem inaceitável pressão arterial elevada.

A terceira fase da doença é aquele em que ela apresenta quaisquer complicações atribuíveis à hipertensão, em “corpos brancos”, tais como:

Coração

-Rins

-Olhos

-Cérebro.

A pressão arterial é determinada por fatores tais como:

1) O débito cardíaco: Definido como a força com que o ventrículo esquerdo empurra o sangue para a aorta e as relações que a força tem de lançar o volume de sangue durante a sístole ventricular (volume de ejeção).

2) A resistência oferecida pelas artérias ao fluxo sanguíneo determinada pela viscosidade do sangue, principalmente por mudanças no diâmetro dos vasos.

Em condições normais, a pressão arterial subindo de ventrículo esquerdo para a aorta (pressão sistólica) em um jovem adulto alcança um valor máximo de 120 milímetros (mm) de mercúrio (Hg), e cai para um mínimo de 80 mm Hg (pressão diastólica).

O aumento da força de contração do coração, o volume de curso, a viscosidade do sangue ou vasoconstrição arteriolar,  podem determinar o aparecimento da hipertensão.

  Isso é de suma importância, tendo em conta que a hipertensão arterial deve ser realizada com mais freqüência para aumentar a resistência periférica por vasoconstrição arteriolar prolongada.

Causas: (Aubertin MA, 2004).

As principais causas de hipertensão arterial diastólica em seres humanos são os seguintes:

A) uma causa desconhecida (hipertensão essencial)

b) Doença corticosuprarrenal: síndrome de Cushing

c) O câncer de adrenal medular ou paragangliônico (feocromocitoma)

d) O tumor de células justaglomerulares e estreitamento) de uma ou ambas as artérias renais (hipertensão renal)

f) Doença Renal:  Glomerulonefrite, Pielonefrite, Doença poliquística

g) Estenose aórtica (coarctação)

h) policitemia grave

i) Anticoncepcionais Orais

j Gravidez

Tipos de hipertensão:

a) Hipertensão Essencial: Em 90% dos pacientes com hipertensão, causa é desconhecida, embora possa ser genética ou o consumo excessivo de sal.

b) Hipertensão Secundaria: em que os indivíduos têm uma condição que explica a presença de hipertensão arterial. Estas condições incluem doença renal, doenças endócrinas e problemas neurológicos. A maioria das condições que ocasionan a hipertensão arterial secundária causam elevação da pressão sistólica e diastólica (Little J, enganosa, 1997).

Tabela. 2 sinais e sintomas de hipertensão: (DW Jones, LJ Appel, 2003)

SIGNOS		SÍNTOMAS
Primarios	Leturas incrementada PA Estenosis de arteriolas de retina        Hemorragias de retina		Cefalea occipital Perda de visão Zumbido de ouvídos Vértigo
Avanzados	Falha cardíaca congestiva Papiloedema Hipertrofia ventrículo izquierdo Proteinuria		Prurito en mãos y pês Angina pectoral Falha Renal Hematuria

 DIAGNÓSTICO:

O dentista deve estabelecer um diagnóstico presuntivo da doença sistêmica que atinge o paciente (neste caso, hipertensão), o diagnóstico definitivo deve ser realizado pelo médico. (Journal of Cardiology, 2007)

Para estabelecer o diagnóstico presuntivo de hipertensão arterial em um paciente, o dentista é baseado em:

 A história médica de rotina e obrigatória em todos os casos onde a atenção especial deve ser dada para:

a) história médica, pois o paciente pode relatar presença de doença renal, endócrinas ou neurogênica.

b) A história familiar, como foi observado predisposição genética para a doença.

c) Tomar medicamentos que podem causar este aumento da pressão arterial, além: Dos contraceptivos orais.

d) Os sinais clínicos e sintomas apresentados pelos pacientes.

e) A pressão arterial registrada em três visitas subseqüentes com níveis acima de 140/90 mm Hg.

  As únicas palavras ditas são: (Journal of Cardiology, 2007)

1) Em pacientes hipertensos que não têm qualquer vigilância médica.

- Dor de dente, sem causa aparente, mas é devido à hiperemia da polpa causada pelo aumento da pressão arterial.

- Hemorragia: Profuse para realizar procedimentos cirúrgicos. O tempo de sangramento é aumentado devido à alta pressão intravascular.

2) Em pacientes hipertensos que estejam sob tratamento medicamentoso.

- Boca seca: a desidratação causada pela administração de anti-diurético.

- Autoclisis pobre por desidratação.

“A predisposição à cárie e doença periodontal: o autoclisis desfavoravel favorece o grande acúmulo de placa bacteriana.

-Estomatite: hipersensibilidade à droga.

- Líquen plano: quando se administra metildopa e propranolol.

Considerando todos os elementos referidos para o dentista é capaz de fazer um diagnóstico presuntivo da hipertensão.

Refira-se que o Cirurgião-Dentista (CD) tem mais oportunidades do que o médico para detectar hipertensão arterial nos estágios iniciais, a possibilidade de intervenção médica, nesta fase, para evitar complicações, especialmente o tipo renal. Isto torna-se relevante, pois permite ao paciente uma sobrevida melhor qualidade. (Journal of Cardiology, 2007)

Tratamento não medicamentoso da Hipertensão Arterial:

A meta ideal de tratamento da população de hipertensos é obter o padrão normal da presão arterial para todos os indivíduos. A correção de hábitos e comportamentos defeituosos pode reduzir significativamente o nível da pressão arterial. Este conceito foi alterado recentemente pelo “estilo de vida saudável”, para enfatizar não só como um benefício da terapia anti-hipertensiva, mas como uma abordagem abrangente, que promove um estilo de vida saudável. (Normas de Hipertensão, 1995)

Indicações para o uso exclusivo de medidas não-farmacológicas:

• Em crianças e adolescentes cujas pressões matriculadas em percentuais mais elevados.

• Na hipertensão lábil e estágio 1, que deverá promover alvo de rastreio da população.

Tabela 3. Tratamento não medicamentoso da hipertensão:

Ao analisar o desempenho de uma mudança comportamental, é claro que o efeito benéfico sobre a pressão arterial é atingir as seguintes modificações::
1.- Redução de peso: a redução de peso é a medida não farmacológica com muito melhor efeito anti-hipertensivo, disminuindo a mortalidade e morbidade cardiovascular.
2.- Redução do consumo de sódio.
3.- Reduzir a ingestão de álcool.
4.- Exercício dinâmico diário.
5.- A suplementação de potássio e cálcio
6.- A suspensão do cigarro
7.- Suplemento de gorduras poliinsaturadas
8.- Outras medidas: Relaxamento, meditação ou yoga tem mostrado um ligeiro efeito anti-hipertensivo. O mais importante é o relaxamento para lidar com o estresse emocional (Normas de Hipertensão, 1995)

 Tabla 4. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DA HIPERTENSÃO: 

1.- BETABLOQUEADORES:	Propanolol, Nadolol, Timolol, Atenolol, Pindolol, Metoprolol, Acetobutolol.
2.- DIURETICOS:	Hidroclorotiazida, Clortalidona, Metolazona
3.- INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA (IEC):	Captopril, Enalapril
4.- ANTAGONISTAS DE CALCIO:	Nifedipino, Nitrendipina, Verapamil, Diltiazem.

 O dentista deve avaliar as referências atuais da medicação que o paciente está tomando, os efeitos colaterais e interações medicamentosas.

Diuréticos (hidroclorotiazida, furosemida, indapamida,) são as classes de medicamentos mais estudados e empregados para reduzir a pressão arterial diminui a resistência vascular com a diminuição do volume sanguíneo. Este é o primeiro medicamento administrado em pacientes hipertensos.

Os Beta-bloqueadores (propranolol, metoprolol) são prescritos de forma freqüentes para diminuir a PA, reduzindo a freqüência e a força das contrações. Estes medicamentos são utilizados em pacientes com angina cardíaca aguda coexistentes e história de infarto do miocárdio.

Inibidores da ECA (enzima conversora da angiotensina) (Enalapril captopril) que afetam o sistema renina-angiotensina. Produzem vasodilatação por interferir com a conversão da angiotensina 1 em angiotensina 2, e a disminução de angiotensina 2 diminui a vasoconstricção, então a redução da pressão arterial. (RL Wynn, TF Meiller, Crossley HL., 2004).

Os antagonistas do cálcio (amlodipina, nifedipina, verapamil, diltiazem) sirvem para reduzir a PA para minimizar o influxo de cálcio no músculo cardíaco e músculo liso. Então, diminui a resistência periférica total e alguma diminuição da freqüência e da força da contração cardíaca

Os agentes alfas antagonista (prazosina, terazacín) sirvem para prevenir a transmissão do receptor noradrenérgico obrigatório em arteríolas, levando à vasodilatação.

Os vasodilatadores diretos (nitroglicerina, minoxidil) exercem o seu efeito independentemente do SNA para relaxar o músculo liso vascular.

Outros agentes (clonidina, alfametildopa) agem diretamente no sistema nervoso central, reduzindo a carga do sistema nervoso simpatomiméticos.

Os antagonistas dos receptores da angiotensina 2 (ARA 2), exercem o seu efeito, impedindo a vasoconstricção dos locais de ligação do músculo liso nas arteríolas, promovendo vasodilatação.

Cada classe de anti-hipertensivos tem seus próprios efeitos colaterais que são de especial interesse para o dentista (Tabelas 2 e 3). Os medicamentos também podem interagir com medicamentos dentais comuns (Gase TW, Picket FA, 2006, Wynn RL, Meiller TF, Crossley HL., 2004).

Efeitos colaterais dos medicamentos para pressão alta:

A Hipertrofia gengival que pode ser causada por a maioria dos bloqueadores dos canais de cálcio (BCA), com uma incidência de 1,7% a 3,8, principalmente a nifedipina e, embora a cirurgia reduz o sangramento gengival, temporariamente, para a cura normalmente é necessário suspender esta droga e o dentista deve contactar ao médico para fazer as respectivas alterações.  (WW Herman, JL Konzelman, Prisant LM.2004).

A Xerostomia é outro efeito adverso comum de praticamente todos os anti-hipertensivos, sendo mais afectados os pacientes que tomam mais de um medicamento. A mudança de medicação ajuda raramente, eles podem produzir a boca seca, ser um fator de risco para cárie no tercio gengivla, língua queimada, disminução na retenção de próteses removíveis, dificuldade de mastigação e deglutição. O tratamento inclui aplicações tópicas de flúor e possivelmente medicações sistêmicas como a pilocarpina ou cevimeline. (WW Herman, JL Konzelman, Prisant LM.2004)

Estes são medicamentos simples, mas eficaz. O dentista deve alertar a seus pacientes para evitar bochechos que contenham álcool, pois estes podem agravar a boca seca.

A reação liquenoide ao medicamento é clinicamente indistinguível do líquen plano, ocorre com alguns medicamentos anti-hipertensivos. A mudança de medicação pode ajudar, mas deve ser feita a biópsia da lesão, se houver regressão das mesmas. O tratamento da lesão liquenóide é necessário somente se o paciente é sintomático. Clobetasol, corticosteróides ou de alta potência são geralmente eficazes ciclosporina antimetabólito (Conrotto D, M Carbone, Carrozzo M, et al., 2006)

A hipotensão ortostática ocorre em graus variados em todos os pacientes que tomam medicamentos antihipertensivos. O dentista deve retornar suavemente o paciente para uma posição vertical após o tratamento e começar a sentar-se 30 a 60 segundos antes de adicionar-lo.

Outra precaução, referido no JNC 7, envolve a interação entre os medicamentos anti-hipertensivos e anestésicos gerais, mas este é um problema de anestesia, o dentista deve estar ciente de que o controle da PA intra e pós-operatório é um desafio no tratamento odontológico do paciente hipertensoe  deve receber o seu dentista sob anestesia geral (M Glick, 2004).

Finalmente, a interação entre drogas antiinflamatórias não-esteróides (AINEs) e mais agentes anti-hipertensivos só ocorre após 2-3 semanas de utilização diária de AINEs. Indometacina parece ser o AINE que mais reduz  eficácia da medicação antihipertensiva. Se plantea  o uso de um algoritmo para os pacientes hipertensos, a estratificação do risco com base na pressão sanguínea e classificação funcional da New York Heart Association, que define quatro classes com base na avaliação subjetiva, que pode fazer no consultório do dentista na anamnese na presença e na gravidade de disnea, a classificação é estabelecida da seguinte forma: (Eur Heart J.2008)

Classe Funcional I: atividade normal, sem sintomas. Nenhuma limitação da atividade física

Classe funcional II: o paciente tolera a atividade normal, mas há uma limitação ligeira da atividade física, aparecendo com disnea de esforço intensa

Classe funcional III: A atividade física pode levar o paciente a menos que o habitual é muito limitado pela disnea.

Classe funcional IV: o paciente tem dispnéia pelo esforço ou em repouso e é incapaz de realizar qualquer atividade física.

Tabela 5: Efeitos secundários dos medicamentos anti-hipertensivos (Journal of Cardiology, 2007)

Medicamento	Efeito sistêmico colateral
Diuréticos	Hipotensão ortostática, discrasia sanguínea
Betabloqueadores	Hipotensão ortostática, discrasia sanguínea
IECAs	Hipotensão ortostática, falha renal, neutropenia
Calcioantagonistas	Hipotensão ortostática, falla renal
Bloqueadores alfa	Hipotensão ortostática.
Vasodilatadores directos	Hipotensão ortostática, discrasia sanguínea
Agentes centrais da Hipertensión de rebote	Se suspensa abruptamente, tonturas
ARA II	Hipotensão ortostática, tos, calambres

 Tabela 6: oral Efeitos das drogas anti-hipertensivas. (Journal of Cardiology, 2007).

Medicamento	Efeito sistémico colateral
Diuréticos	Boca seca, reação liquenoide
Beta bloqueadores	Boca seca, alterações do paladar, reação liquenoide
IECAs	Perda do paladar, boca seca, ulceração, angioedema
Calcioantagonistas	Espessamento gengival, boca seca, alteração do paladar
Bloqueadores alfa	Boca seca
Vasodilatadores directos	Rubor facial pode aumentar o risco de sangramento gengival
Agentes centrales	Alterações do paladar, boca seca, dor en parótidas
ARA II	Boca seca, angioedema, alterações do paladar, sinusite

 DROGAS que interagem com a EPINEFERINA

As Interações mais freqüentes são:

Epinefrina e beta-bloqueadores não seletivos, pode causar hipertensão e bradicardia reflexa por esta combinação. Epinefrina e antidepressivos tricíclicos: Esta mistura pode causar grandes mudanças hipertensivas, mas é mais um problema do vasoconstritor levonoradrenalina e norepinefrina (não disponível em nossa área). Epinefrina e diuréticos: os diuréticos causam hipocalemia, que é agravada pelo uso de adrenalina.

Os baixos níveis de potássio sérico aumentam o risco de arritmias. A adrenalina e cocaína

Uso de vasoconstritores (McPhee SJ, Massie BM, 2006)

 É bom lembrar os objetivos do uso de vasoconstritores em anestesia local

A) Para reduzir a absorção sistêmica da solução anestésica, o que aumenta a duração e a profundidade dessa além de reduzir a possibilidade de toxicidade.

b) De hemostasia local, melhorando assim as condições do campo operatório.

Sem essas vantagens é que o anestésico local é menor, menos eficaz, absorvido mais rapidamente e com maior probabilidade de toxicidade. Além disso, a solução anestésica em si é vasodilatador, o que pode resultar em aumento do sangramento do campo operatório.

Por outro lado, o perigo potencial de anestésico local contendo epinefrina ou outros vasoconstritores em um paciente com hipertensão ou outra doença cardiovascular, é um aumento da pressão arterial desfavorável ou uma arritmia. Na maioria dos casos a quantidade de epinefrina é administrada em uma série de 0.018 mg a 0.054 mg (1 a 3 tubos de lidocaína 2% com Epinefrina 1:100.000).

Para compreender a influência do vasoconstritor na pressão arterial, devemos primeiro compreender a ação de vasoconstritores em receptores adrenérgicos: alfa 1, alfa 2, beta 1 e beta 2. Esses receptores são em vários tecidos e órgãos, no entanto, um tipo geralmente predomina:

 ADRENÉRGICOS (BM McPhee, SJ Massie, 2006)

Al fa 1: Localizado em arteríolas periféricas (arteríolas se contraem a pele e as mucosas, aumento da pressão sistólica e diastólica)

Beta 1: Localizado no coração (levando a capacidade cardíaca aumentada, força contrátil)

Beta 2: Localizada em arteríolas do músculo esquelético e músculo liso brônquico (dilatação das arteríolas no músculo esquelético e fígado diminuição da pressão diastólica)

Drogas que estimulam os receptores adrenérgicos são chamados simpaticomiméticos, que são:

Adrenalina, noradrenalina, corbadrina felipressina, fenilefrina. (BM McPhee, SJ Massie, 2006)

ABORDAGEM ODONTOLÓGICO DO PACIENTE COM HIPERTENSÃO ARTEIAL:

 EPINEFRINA:

Potente estimulador dos receptores alfa e beta. Predominantemente beta 2. Alta

Esta dose pode provocar um aumento significativo na pressão arterial sistólica maior do que diastólica e aumento do débito cardíaco.

NOREPINEFRINA:

Potente estimulador da alfa 1 e beta 1, ligeiro efeito no beta 2, portanto, um aumento em ambas  pressões.

LEVONORDEFRINA:

 A ação é similar com menor ação da noradrenalina sobre a alfa-1 e ligeiramente superior em  beta 2 (SJ McPhee, Massie BM, 2006).

 Foi determinado por medida direta em um adulto de 70 quilos medula supra-renal secreta em repouso em média 0,544 ug / min de epinefrina (0.009?g/Kg/minuto) em um tubo ou cartuchos de lidocaína a 2% epinefrina 1:100.000 (18?g), o montante deste último é cerca de 36 vezes maior que segrega a medula supra-renal em repouso por minuto. Após a injeção de um tubo com estas características são o aumento dos níveis plasmáticos em 2 ou 3 vezes, sem alterações no débito cardíaco ou a PA. Com 5,4 ml de solução (3 tubos) os níveis plasmáticos de aumento de 5 a 6 vezes, acompanhada por um aumento do débito cardíaco e aumento da pressão sistólica, mas não apresenta sintomas adversos. Em um estudo, foram comparadas as alterações hemodinâmicas após a injeção de lidocaína com epinefrina e norepinefrina em pacientes normotensos e hipertensos, e concluiu que as alterações na pressão arterial e débito cardíaco foram semelhantes, mas com uma alteração mais acentuada (aumento da reduzir a pressão arterial e débito cardíaco), no caso de norepinefrina. Portanto, concentração de norepinefrina 1: 20.000.-1: 30.000 é contra-indicada em pacientes hipertensos comoestudo (Colégio Americano de Prótese Dentária, 1996).

HIPERTENSÃO E SANGRAMENTO INTRAOPERATÓRIO

A PA elevada durante a cirurgia leva a aumento do sangramento intra-operatório. Embora o sangramento pode não ser importante para os procedimentos restauradores, se for em cirurgia oral. Na verdade cirurgiões maxilo;faciais solicitam aos anestesiologistas que tenten reduzir a PA em procedimentos que são geralmente provocantes de hemorragias importantes, tais como a osteotomía de Le Fort (Zellin G, L Rasmusson, Palsson J, et al. 2004)

Esta anestesia hipotensiva produz uma redução global de perda de sangue. No contexto de cirurgia dentária no consultório sob anestesia local, por vezes não é possível, mas é preciso ter cuidado ao planejar uma cirurgia agressiva oral eo paciente é hipertenso (por exemplo, a extração de todos os dentes presentes com alveoloplastia), especialmente se o paciente está tomando anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários, como a aspirina ou warfarina. A tendência hoje é parar de warfarin para cirurgia oral. A abordagem racional para esses pacientes, especialmente se a PA é elevada, execute um ou dois empates e verificar anticoagulação adequada antes de continuar o procedimento. (Zellin G, L Rasmusson, Palsson J, et al., 2004)

 É importante identificar ao paciente hipertenso antes de iniciar o tratamento odontológico, porque o  estresse e a ansiedade associados com os nossos procedimentos podem aumentar a pressão arterial a níveis perigosos, o que poderia resultar em um acidente vascular cerebral ou um infarto do miocárdio. Também é importante a detecção de pacientes hipertensos para evitar o uso de procedimentos como o uso de vasoconstritores certos, por exemplo, no controle do sangramento gengival quando tirar impressões para prótese fixa. (T Steinhauer, SA Bsoul, GT Terezhalmy., 2005)

A primeira tarefa do dentista é identificar através da anamnese e a toma da pressão arterial a pacientes portadores de hipertensão arterial.

Alguns pacientes com hipertensão diagnosticada pode estar recebendo tratamento médico, portanto deve-se perguntar o que ele está ingerindo, para determinar as possíveis interações e determinar suas manifestações orais.

Na primeira consulta dentária de um paciente hipertenso deve ser pelo menos 2 ou 3 medidas de pressão arterial separados por um par de minutos. Não deve ser tomado imediatamente na entrada do escritório, mas sim com cinco minutos de descanso antes. (T Steinhauer, SA Bsoul, GT Terezhalmy., 2005)

A pressão arterial é levado por três razões:

1. – Ele serve como base para a tomada de decisões para a gestão adequada dos pacientes.

2. – Serve para identificar o paciente hipertenso.

3. – É uma necessidade legal médica.

O tratamento odontológico de pacientes hipertensos tem como objetivo:

• Redução do estresse e ansiedade

• Estabelecer uma relação estável e honesto com o paciente.

• Discutir com o paciente seus medos.

• Evitar situações estressantes.

• Usar pré-medicação, se é necessário (benzodiazepínicos).

• A utilização de óxido nitroso se é necessário, para evitar hipóxia, pois pode produzir um aumento da pressão arterial.

• Mudanças graduais de posição para evitar a hipotensão postural.

• Evite a estimulação vagal.

A anestesia geral é recomendada em pacientes ASA I (saudável, normal) ou (paciente com doença sistêmica leve) ASA II. Excluem-se do exposto a pacientes com drogas para controlar a PA ou aqueles com pressão diastólica superior a 109 e PA sistólica de 179 mm Hg. (T Steinhauer, SA Bsoul, GT Terezhalmy, 2005)

 CONCLUSÃO:

O paciente odontológico está sob grande estresse, realizando os procedimentos envolvidos na consulta. Muitos deles podem ter pressão alta ou não diagnosticada. O dentista, como parte da equipe de saúde devem reconhecer e fornecer tratamento inicial destes pacientes, conhecendo os efeitos das drogas que são geralmente usados no tratamento desta doença e promover todas as estratégias para reduzir as complicações cardiovasculares decorrentes do mau controle da pressão arterial.

Dentista deve estar familiarizado com qualquer nível de gravidade para se qualificar para o seu paciente (por exemplo, insuficiência cardíaca classe funcional, nível de dor em pacientes com angina) devem confirmar os valores da PA e pode, então, adiar ou não realizar o procedimento previsto nos pacientes com sistêmica grave encontro altos valores de pressão.

Outra variável a considerar é a duração do procedimento. Se é um pequeno procedimento que pode prever um tempo de até 3 minutos, poderia ser tentada, mas é um processo moroso como a remoção de um molar solitário aparece pela primeira vez estagnada com pulpite aguda, o dentista deve ser prudente e podem optar por prescrição de antibióticos e analgésicos e encaminhado para uma clínica ou hospital cirurgião dentista bucomaxilofacial.

O dentista deve esforçar-se por limitar o montante total de circulação de adrenalina administrada, que inclui o processo e que o mesmo paciente liberado da glândula adrenal. Você deve evitar qualquer vasoconstrição adicional, tendo o cuidado de evitar a injeção intravascular de injeção direta e ligamento periodontal com epinefrina 1:50.000 devido à rápida absorção potencial de adrenalina

Recomenda-se também injeções de anestésicos locais em pacientes hipertensos em um quadrante de cada vez, principalmente naqueles com lesões de órgãos-alvo existe. Em processos demorados, que contempla o uso de injeções múltiplas, o dentista deve tomar cuidado para tirar a pressão a cada 15 a 10 minutos durante o procedimento

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