Manejo Odontológico del paciente con Enfermedades Sistémicas

Dra. Jéssica Gazel Bonilla

Especialista en odontogeriatría, Universidade Federal do Paraná, Brasil

INTRODUCCION:

Hoy en día la odontología es muy diferente de la que se practicaba solo hace una o dos décadas, no sólo por las técnicas y procedimientos empleados, sino también por los tipos de pacientes que se ven. Como consecuencia de los avances en la ciencia médica, la gente vive más años y está recibiendo tratamiento médico por enfermedades que eran fatales sólo unos pocos años antes.

Como resultado del aumento en el número de pacientes dentales, especialmente los de mayor edad, con problemas médicos crónicos, es importante que el odontólogo esté familiarizado con los trastornos médicos de cada paciente, ya que muchas enfermedades obligan a modificar el tratamiento dental. La incapacidad de realizar las modificaciones terapéuticas adecuadas pude provocar serias consecuencias.
También debemos recordar que el Equipo de Salud que otorga la atención odontológica y sus pacientes, están expuestos a una variedad de microorganismos por la naturaleza de las interacciones, donde se produce un contacto directo o indirecto con el instrumental, el equipo, aerosoles y las superficies contaminadas, especialmente fluidos corporales. Además hay que destacar que a su vez el operador es portador de microorganismos en sus manos y cuerpo en general, por lo que el contacto repetitivo entre profesional y paciente con tales características, de potenciales portadores de enfermedad, hacen necesario tomar diferentes medidas de protección para prevenir la infección cruzada; no solo en pacientes con enfermedades sistémicas, sino todo paciente que requiera nuestra atención.

Trastornos en la Cantidad de las plaquetas

Púrpura Trombocitopénica Autoinmune: Se presenta clínicamente de dos formas :

Aguda y Crónica. La forma aguda se observa predominantemente en niños, la cual puede ceder espontáneamente y su pronóstico es favorable cuando se trata con inmunosupresores especialmente de tipo esteroideo.

La forma crónica se presenta con mayor frecuencia en adultos y se caracteriza por una trombocitopenia moderada entre 30,000 a 80,000 X mm3, aumento de megacariocitos en médula ósea y acortamiento de la vida plaquetaria.

Existe tendencia a la hemorragia de las mucosas, presencia de petequias, equimosis, púrpuras y vesículas hemorrágicas particularmente en el paladar y mucosa bucal, se puede presentar palidez de la mucosa debido a que la pérdida de sangre produce anemia en el paciente.  El diagnóstico de esta enfermedad se hace en base a la historia clínica y se confirma con los exámenes de laboratorio donde encontramos: Trombocitopenia, tiempo de sangría alargado, deficiente retracción del coágulo y en ocasiones anemias por la hemorragia.

Trastorno en la Calidad de las Paquetas:

Trastornos Plaquetarios Adquiridos

Insuficiencia renal crónica: La intoxicación urémica tiene especial efecto sobre las plaquetas, lo que conduce a una propensión hemorrágica. Las alteraciones hemorrágicas pueden incrementarse en los pacientes bajo hemodiálisis tanto por la heparina aplicada, como por el daño mecánico que sufren las plaquetas al golpearse contra las paredes de los ductos del aparato de hemodiálisis.
Drogas: Como sabemos la aspirina y los AINES se caracterizan por inhibir la síntesis de prostaglandinas, debido a que inhiben la enzima cicloxigenasa de los ácidos grasos(o prostaglandinas endoperóxido sintetasa), que convierte el ácido araquidónico en prostaglandinas, tromboxano A2 y prostaciclina. Al inhibir el tromboxano inhiben la agregación de las plaquetas.
Enfermedad de Von Willebrand:

Es un trastorno hemorrágico que se hereda con carácter hereditario autosómico dominante que en la mayoría de los casos se caracteriza por recuento plaquetario normal pero un tiempo de sangría prolongado, TPT alargado y aumento de la fragilidad capilar.

Entre las manifestaciones bucales que se pueden presentar en esta enfermedad tenemos: gingivorragias, petequias, o equimosis en mucosa oral. En algunos casos la enfermedad se ha detectado por hemorragias después de un procedimiento quirúrgico odontológico.

Hemofilia:

Es un grupo de enfermedades hereditarias ligadas al cromosoma X. El trastorno se debe a la deficiencia del factor VIII (Hemofilia A) o a la deficiencia del factor IX(Hemofilia B) y afecta sólo a los hombres siendo la mujer la portadora.

Las manifestaciones clínicas son iguales en ambas hemofilias y van a depender del grado de déficit del factor. Pacientes con factor menor al 1% (Hemofilia Grave), van a presentar hemorragias ante lesiones mínimas, hemorragias en articulaciones y músculos con alteraciones funcionales de los miembros. Cuando el déficit está entre el 1 y el 5%, se le conoce como hemofilia moderada donde las hemorragias espontáneas y la hemartrosis son ocasionales, cuando el déficit del factor está entre 6% y 25%, la hemofilia es leve y se caracteriza por ocasionar hemorragias severas después de cirugías menores, como por ejemplo amigdalectomía y exodoncias.

A nivel de los tejidos bucales, la hemorragia puede afectar los labios como consecuencia de traumatismos en ese sitio cuando el niño comienza a caminar. Las encías pueden ser asiento de hemorragia. La erupción y la caída de los dientes temporales no se acompañan generalmente de grandes pérdidas sanguíneas, pero en cambio, la erupción de los dientes permanentes es seguida de hemorragia a nivel del alvéolo dentario que puede ocasionar la muerte del diente.

Las hemartrosis es una complicación común en las articulaciones de hemofílicos que apoyan peso. Aunque son raras en la Articulación temporomandibular (ATM), se han publicado casos.
Conducta odontológica ante pacientes con Enfermedades Hemorrágicas:

Los trastornos hemorrágicos constituyen uno de los problemas de mayor interés a ser considerados por el odontólogo en su práctica diaria. La propensión al sangramiento profuso hace de ellos un grupo especial que amerita atención cuidadosa para sortear las complicaciones post-operatorias. La investigación de un trastorno hemorrágico requiere de un estudio clínico y de laboratorio muy cuidadoso. La historia clínica constituye el soporte más importante para el diagnóstico de las enfermedades. Al elaborar la historia clínica se registran los antecedentes familiares y personales de hemorragia, uso de drogas, deficiencias nutritivas, etc.; así como el comienzo de la hemorragia, su naturaleza, localización y si es espontánea o provocada. El tipo de hemorragia puede orientar al diagnóstico etiológico, así por ejemplo, si la hemorragia es de tipo petequial o puntillado equimótico hacen sospechar un trastorno plaquetario, mientras que las hemorragias francas sugieren trastornos en los factores plasmáticos de la coagulación.

El inicio de la hemorragia durante la infancia y su persistencia a lo largo de la vida del paciente sugieren un trastorno congénito de la coagulación. Cuando el sangramiento se presenta en un varón nos puede indicar que se trata de una hemofilia. Si los primeros síntomas de la hemorragia son recientes hay que considerar la posibilidad de problemas hepáticos o ingestión de drogas.

La historia clínica es tan importante en estos casos que jamás se debe considerar normal la hemostasia de un paciente aún con pruebas de laboratorio normales si presenta una historia de hemorragias patológicas o anormales. Es preciso, sin embargo, solicitar en todo paciente donde se sospeche algún trastorno hemorrágico, los exámenes de laboratorio que permitan verificar u orientar su perfil de coagulación. Estas investigaciones de laboratorio son las siguientes:
Recuento Plaquetario: Mide la cantidad de plaquetas y cuyo valor normal varía entre 150,000 a 500,000 x mm3.

Tiempo de sangrado: Permite conocer la calidad de las plaquetas en su función hemostática y su tiempo normal es 1 a 5 min.

Retracción del coágulo: Mide el funcionamiento plaquetario y el mismo se inicia a los 30 minutos y debe finalizar a las 24 horas.

Tiempo de coagulación: Mide el proceso total de la hemostasia y su tiempo normal va de 4 a 10 min.

TPT: Mide la vida intrínseca de la coagulación y no debe estar por encima de 5″ con respecto al testigo: de lo contrario sería patológico.

TP: Mide la vida extrínseca y no debe estar por encima de 2.5″ con respecto al testigo; de lo contrario sería patológico.

TT: Mide la última fase de la coagulación, es decir la transformación del fibrinógeno en fibrina; y no debe estar por encima de 2.5″ con respecto al testigo; de lo contrario sería patológico.

Fibrinógeno: Factor esencial para la coagulación y cuyo valor normal está entre 200 y 400 mg.

Factor XIII: Debe estar presente.
Manejo Odontológico en pacientes con problemas Plaquetarios:

Las púrpuras constituyen la causa más común de todas las enfermedades hemorrágicas más o menos específicas, siendo inalterables por el uso de los hemostáticos empleados con más frecuencia en la práctica odontológica. Por lo tanto es importante seguir ciertas normas para el tratamiento odontológico de estos pacientes.

Trabajar en equipo con el médico especialista en hematología para la atención de estos pacientes. Mientras no se tengan la seguridad por parte del hematólogo de que puedan tratarse se pospondrá el acto quirúrgico.

Antes de la intervención odontológica la cifra de plaquetas debe estar por encima de 100,000 plaquetas por mm3.

Es preciso tomar las medidas locales como la trombina tópica en combinación con celulosa oxidada asó como el uso de antifibrinolíticos para la protección del coágulo y prevención de la hemorragia.

Evitar la sutura de los tejidos y preferir la hemostasia local con gasa.

La dieta o alimentación debe ser blanda para evitar los traumatismos en encía.

Las emergencias se deben atender en cualquier circunstancia utilizando los criterios clínicos adecuados para la solución del problema, como por ejemplo: en hemorragias locales utilizar los hemostáticos antes mencionados, así como la compresión con gasa para tratar de lograr hemostasia, de lo contrario se envía al especialista.

En casos de odontalgia por patología pulpar es necesario remover el tejido pulpar para colocar una pasta con propiedades analgésicas antiinflamatorias que permitan así el alivio del dolor y posteriormente se continuará el tratamiento endodóntico.

Se evitará en ciertos casos el uso de técnica troncular.

Está contraindicado el uso de aspirina para el alivio del dolor, en su lugar utilizar acetaminofén.

Se debe indicar una buena higiene bucal que incluya el uso correcto del cepillo dental, ya que esto es la mejor prevención para ayudar a controlar la placa bacteriana y evitar la formación de cálculo capaz de provocar emergencias hemorrágicas.

La terapia de sustitución en estos trastornos es el concentrado de plaquetas.
Manejo odontológico en pacientes con trastornos en los factores plasmáticos de la Coagulación

En el pasado, la extracción dental en pacientes con enfermedad de Von Willebrand y Hemofilia requería de transfusión y hospitalización prolongada.

La terapia de reemplazo con concentrados de los factores de la coagulación mejoró esta situación, pero existía el riesgo de infecciones virales y la formación de inhibidores de los factores. En la actualidad los productos recombinantes (no derivados del plasma) reducen el riesgo. El tratamiento con Desmopresina, el cual produce la liberación del factor VIII en pacientes con hemofilia leve y enfermedad de Von Willebrand, es una alternativa con respecto a la transfusión de concentrados de factores de la coagulación.

Otras formas de terapia, como son los agentes antifibrinolíticos y métodos locales hemostáticos, son necesarios pero no suficiente en muchos pacientes. Los objetivos comunes de la extracción dental de pacientes con desordenes hemorrágicos es prevenir el sangrado y evitar el uso de productos derivados del plasma, siempre que sea posible.
El cuidado bucodental de los hemofílicos, representa un reto para los profesionales que se ocupan de la salud. Es conocido por hematólogos y odontólogos que la mayoría de los pacientes hemofílicos son portadores de caries múltiples y avanzadas por el temor a las hemorragias por el cepillado dental. Es conveniente inculcar medidas de prevención y motivación necesarias para lograr una adecuada salud oral y evitar serias complicaciones contando con la ayuda inmediata del hematólogo.
Normas recomendadas para el tratamiento odontológico del paciente hemofílico:

Los anestésicos por bloqueo sólo deben ser administrados en hemofílicos severos y moderados previamente preparados y autorizados por el hematólogo.

Evitar la anestesia troncular por el peligro de evitar hemorragias profundas. Preferir la anestesia infiltrativa, intrapulpar e interligamentaria.

Utilizar premedicación con hipnóticos y sedantes, en los procedimientos quirúrgicos grandes y muy especialmente en aquellos pacientes nerviosos y aprehensivos. La cual debe ser administrada por vía oral y evitar la vía parenteral para evitar hematomas.

Solo realizar cirugía indispensable, evitar la cirugía electiva.

Los dientes primarios no deben ser extraídos antes de su caída natural, se deben realizar con el menor trauma posible. No se debe extraer más de 2 dientes por sesión, eliminando esquirlas, hueso, sarro, etc.; que dificulte la hemostasia.

La hemostasia local se realiza cada 30 minutos. En el post-operatorio se le indican antifibrinolíticos en forma de enjuague bucal por un tiempo de tres a cuatro minutos repitiéndose cada 6 horas por 5 a 7 días.

En el sitio de la exodoncia se debe colocar la gasa humedecida con el antifibrinolítico por 20 minutos.

Cuando el paciente sufre de sangramiento en el post-operatorio deberá ser nuevamente evaluado por el equipo tratante para decidir si es nuevamente transfundido con factor de reemplazo y continuar la terapia vía oral.

Se debe evitar el uso de la sutura; si fuese necesario, realizar la sutura con seda no absorbible para prevenir la respuesta inflamatoria, la cual tiene acción antifibrinolítica.

Los curetajes deben ser realizados previa autorización del hematólogo y la utilización de antifibrinolíticos en el post-operatorio.

La endodoncia o terapia pulpar es una de las técnicas más indicadas para los pacientes hemofílicos, ya que nos permite retener y mantener dientes necesarios. Recordar que los casos endodónticos de dientes con pulpa necrótica no es necesario el uso de anestesia. La instrumentación debe ser realizada sin sobrepasar la constricción apical con el fin de prevenir hemorragias.

En los tratamientos de operatoria dental es conveniente el aislamiento del campo operatorio con dique de goma por varias razones: los instrumentos cortantes de gran velocidad pueden lesionar la boca, especialmente en niños, además el dique de goma retrae los labios, las mejillas, la lengua y los protege de cualquier laceración. Las pinzas o grapas en el dique deben ser colocadas causando el mínimo trauma a la encía.

En el caso que se requiera de prótesis o tratamiento ortodóncico se debe evitar la aparatología que lesione los tejidos gingivales.

Los abscesos con sintomatología dolorosa, el paciente recibirá medicación antibiótica y analgésica recordando evitar AINES y recomendando el uso de acetominofén. Para el momento de drenar el absceso, el paciente deberá recibir terapia de sustitución elevando el factor entre 30 a 50%, dependiendo del factor de déficit.

En casos de patología pulpar se deberá extirpar la pulpa y colocar medicación intraconducto que analgésica y antiinflamatoria para controlar el dolor y posteriormente continuar el tratamiento. En los tratamientos endodónticos se debe cuidar no pasar la constricción apical de lo contrario podría presentarse la hemorragia.

La sustitución del factor de déficit lo indica el hematólogo y va a depender del tipo de severidad del trastorno. En la Hemofilia A y Von Willebrand la terapia de reemplazo utilizada es el crío de precipitado o concentrado de factor VIII y el la Hemofilia B y en otros trastornos plasmáticos se utiliza plasma fresco y concentrado del factor IX.

En el tratamiento del hemofílico se requiere de la colaboración de los padres del paciente, se les debe explicar la necesidad de realizar en sus hijos un examen odontológico precoz-periódico para eliminar por una parte el temor y la aprehensión al tratamiento odontológico; con el fin de prevenir la posible instalación y desarrollo de procesos cariosos o periodontales que conlleven a emergencias hemorrágicas. Ya que partiendo de la prevención se podrá inculcar en el paciente con trastornos hemorrágicos los beneficios de mantener la salud bucal.
Manejo Odontológico del paciente con Terapia Anticoagulante:
El régimen de tratamiento anticoagulante se lleva a cabo en pacientes que han sufrido infarto agudo de miocardio, reposición de válvulas protéticas o accidentes cerebrovasculares. Como se trata de un tratamiento a largo plazo, el número de pacientes que requiere exodoncia en estas condiciones es cada vez mayor. En estos casos el tratamiento se complica no sólo por la condición médica de los pacientes, sino también por su tratamiento anticoagulante.

Hoy en día la Warfarina sódica es el anticoagulante oral más utilizado, pero requiere de controles cuidadosos de laboratorio, puesto su actividad se puede ver afectada por varios factores, incluyendo la respuesta individual del paciente, la dieta o la administración simultánea de otros fármacos.

Muchos protocolos se han sugerido en el pasado. Estos incluían administrar heparina antes del tratamiento, ajustar o disminuir la dosis de warfarina días antes del tratamiento. Los pacientes bajo tratamiento de Warfarina Sódica y que requieren extracción dental necesitan ser manejados de manera que permita realizar el tratamiento sin poner en gran riesgo de hemorragia post operatoria o eventos tromboembólicos en caso de suspender la medicación.

Sindet-Petersen y colaboradores en 1989, recomendaban inmediatamente después de la exodoncia la aplicación de una gasa empapada en ácido tranexámico con comprensión local durante unos minutos y posteriormente enjuagues bucales cada 6 horas durante 7 días, pauta que fue utilizada por otros.

Hay autores que tras las exodoncias suministran un agente antifibrinolítico sintético, ácido tranexámico para aplicar en principio con un apósito compresivo y posteriormente mediante enjuagues bucales durante dos minutos cada 6 horas durante dos días.

CONCLUSIONES:

El conocimiento de las diversas patologías hemorrágicas es imprescindible, ya que el profesional de la odontología en todo momento activa el proceso hemostático en sus pacientes y puede llegar a descubrir alteraciones del mismo durante los procedimientos odontológicos quirúrgicos. Además debe familiarizarse con el manejo de estos trastornos que requieren del trabajo en equipo multidisciplinario, con el fin de brindar al paciente la mejor atención y minimizar las complicaciones propias de su condición.

Hipertensión Arterial:

Es una elevación anómala de la presión arterial; el odontólogo puede y debe hacer determinaciones y remitir a los pacientes con cifras anómalas.

El odontólogo al emplear una cantidad excesiva de anestésico local con vasoconstrictor, puede condicionar a una elevación importante de la presión arterial que en un hipertenso no conocido o no controlado, podría poner en riesgo su salud.

1. Debemos identificar a través de los antecedentes y de la determinación de la presión arterial a los pacientes que puedan presentar hipertensión arterial.

2. Preguntar al paciente si toma alguna medicación, es importante que el odontólogo identifique a los pacientes tratados con antihipertensivos ya que muchos de estos fármacos poseen efectos secundarios importantes y pueden presentar manifestaciones orales.

3. El odontólogo debe intentar desarrollar su labor de modo que disminuya el estrés y la ansiedad asociados con el tratamiento dental.

La ansiedad puede reducirse en muchos pacientes, con premedicación usando una benzodiazepina, como el diazepan. Una pauta eficaz es prescribir 2 a 5 mg. al acostarse la noche anterior y 2 a 5 mg. una hora antes de la cita.

Establecer una relación sincera y comprensiva con el paciente.

Dialogar sobre las preocupaciones y temores del paciente.

Evitar sesiones largas y estresantes

Si el paciente se pone ansioso durante el tratamiento, este debe ser darse por finalizado y se citará al paciente para otro día.

Estudios han demostrado que una y probablemente dos ampollas de lidocaína al 2% con adrenalina al 1: 100.000 tiene escasa importancia clínica en los pacientes con hipertensión; sus beneficios sobrepasan sus desventajas o riesgos.

Evitar el uso de noradrenalina y levonordefrina en pacientes hipertensos.

El uso de vasoconstrictores está contraindicado en pacientes con hipertensión grave o muy grave no controlada.

El uso prolongado de AINES puede disminuir los efectos antihipertensivos.
Manifestaciones bucales:
- Son pocas.

- En ocasiones parálisis facial en pacientes con hipertensión arterial maligna.

- También se ha observado sangrado excesivo tras intervenciones quirúrgicas en pacientes con hipertensión grave, pero el efecto es infrecuente.

- Los pacientes tratados con fármacos antihipertensivos diuréticos pueden
presentar boca seca.

- Se han encontrado reacciones liquenoides inducidas por tiazidas, propanolol
y metildopa.

Tratamiento Denbtal en pacientes que toman Dicumarinicos (Trastornos Hemorrágicos)

Detección y la historia clínica.

Consultar con el médico:

a) Estado de patologías subyacentes

b) Nivel de anticoagulación expresado en TP.

1. Si supera 2 veces el normal, solicitar que reduzca dosis de  dicumarol.

2. Los efectos de la reducción de la dosis de dicumarol tardan entre 2 y 3 días.
3. El día de la intervención determinar si el TP es 2 veces el normal o inferior.

4. Puede realizarse intervenciones quirúrgicas con complicaciones  mínimas en pacientes con TP de 2.0-2.5, no obstante, lo habitual es reducirlo a 2.0 ó inferior.

Si se va a realizar limpieza dental o intervenciones quirúrgicas, el paciente no debe presentar infección activa.

Se recomienda administrar antibióticos profilácticos tras la cirugía para prevenir la infección postoperatoria, que pueda dificultar el control del problema hemorrágico.
Si se produce una hemorragia excesiva tras la cirugía, puede controlarse con medidas locales:

a. Férulas (cubrir la zona quirúrgica para proteger el coágulo)

b. Gelfoam con trombina.

c. Oxygel, surgicel, colágeno microfibrilar (no usar trombina junto con estos agentes, se inactiva debido al Ph.
Pedir al paciente que vuelva a los 4 ó 5 días, si la cicatriz es normal, avisar al médico e indicar al paciente que reinicie la dosis normal de anticoagulante.

Evitar la aspirina y compuestos que la contengan.
Diabetes Mellitus:
La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad metabólica crónica, caracterizada por hiperglicemia, resultante por defectos en la secreción de insulina, en la acción de la insulina o ambas. Esta enfermedad está caracterizada por una deficiencia absoluta o relativa de la secreción de insulina, por las células beta pancreáticas (DM insulino-dependiente o tipo 1), o una sub-respuesta de los tejidos a la insulina circulante (Diabetes no insulino-dependiente o tipo II).

Complicaciones orales en la Diabetes Mellitus:

Las complicaciones orales de la diabetes mellitus no controlada puede inducir; xerostomía, infección, mala cicatrización, mayor incidencia y gravedad de las caries, candidiasis, gingivitis y enfermedad periodontal, abscesos periapicales
Tratamiento Dental del paciente Diabético:

1. Paciente No Insulina Dependiente:

a. Pueden hacerse todos los tratamientos dentales.

b. No se necesitan precauciones especiales, salvo complicaciones de la diabetes.
2. Paciente dependiente de insulina:

a. Generalmente pueden realizarse todos los tratamientos odontológicos.

b. Las consultas matutinas suelen ser preferibles.

c. Aconsejar al paciente que tome su dosis habitual de insulina y sus comidas normales el día de la consulta.

d. Advertir al paciente que debe avisar al odontólogo si se producen síntomas de reacción a la insulina durante la consulta.

e. Tener a mano una fuente de glucosa (uvas pasas, caramelos duros, miel) y administrar al paciente.
3. Necesidad de cirugía amplia:
a. Consultar con el médico las necesidades dietéticas durante el  post-operatorio.
b. Considerar la utilización de antibióticos profilácticos en pacientes  con diabetes lábil y en los que reciben dosis elevadas de insulina para prevenir las infecciones post operatorias.

4. Pueden ser necesarias precauciones especiales en los pacientes con complicaciones derivadas de la diabetes; como cardiopatía, nefropatía, etc.

Tratamiento del paciente con infección dental aguda:
1. Pacientes no controlados con insulina: pueden necesitar consultar con el médico.

2. Paciente controlados con insulina: suelen necesitar una dosis de insulina mayor, consultar con el médico.

3. Diabéticos lábiles o pacientes que reciben una dosis de insulina alta; se debe realizar cultivos del área infectada para hacer pruebas de sensibilidad a antibióticos.

a. Obtener el cultivo y enviarlo para las pruebas.

b. Si la respuesta a la penicilina es mala, elegir un antibiótico más eficaz en función de los resultados de las pruebas de sensibilidad.

4. Tratar la infección mediante métodos convencionales:

a. Enjuagues intraorales templados.

b. Incisión y drenaje.

c. Antibióticos.
Conclusiones del  paciente con Diabetes Mellitus:
La DM constituye como tal una enfermedad que aún cuando no es tratada directamente por el Odontólogo, éste debe conocer todos los aspectos  inherentes a dicha entidad. Por ello es importante que el profesional de la Odontologóa tome en consideración cual debe ser la conducta que  debe asumir ante un paciente diabético que acuda a consulta, tanto antes como durante y después del tratamiento odontológico.

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